沃爾特·丹迪證實了第三腦室手術的安全性。他還引入了腦室造影，為腦室腫瘤的可靠診斷鋪平了道路。憑借大膽的個性，他突破了神經外科的保守界限。丹迪的貢獻之一是橫切正常額葉組織以發現深層病變的技術

我們討論的重點區域是第三腦室的前段。視交叉和門羅孔之間的區域近似於房室的這部分。該區域的邊界包括視交叉、終板、前連合和穹窿柱。

創建安全的手術走廊和對潛在病變進行顯微手術處理，以避免對周圍重要結構的壁造成任何損傷，是使心室手術具有價值的基本原則。適當的患者選擇對於理想的結果也至關重要。

前第三腦室有三種不同的入路，適合手術進入這個區域。在我看來，穹窿間通道會使穹窿和記憶處於危險之中，所以下麵的前兩種方法是最合理的:

1. 經胼胝體擴張經椎間孔經靜脈經腦脊膜路
2. 額下或鼻內窺鏡下椎板終線
3. 經胼胝體間通路

到第三室的其他手術路線在第三腦室腫瘤簡介一章。

有關腦室腫瘤診斷和評估的一般討論，請參閱腦室手術原理一章。

有關手術適應症的一般討論，請參見腦室手術原理一章。

經胼胝體擴張經椎間孔經靜脈彈道是我治療前三腦室和中三腦室腫瘤的首選方法。如果腫瘤不能通過內窺鏡經鼻終椎板間通道到達，我使用經胼胝體擴張經椎間孔經靜脈途徑。這兩種入路可處理95%以上的第三腦室腫瘤。大部分第三心室適應證至少有鞍上連接，適合鼻內彈道。

經胼胝體擴張經椎間孔經靜脈通路能更有效地暴露大而堅實、無任何相關終板擴張的潛在血管性腫瘤。

關於第三腦室腫瘤術前注意事項的具體討論，請參見腦室手術原理一章。

磁共振成像對旁矢狀凸靜脈的研究是有用的。我還特別注意心室靜脈(包括丘腦紋靜脈)和脈絡膜叢的解剖。仔細研究了計劃的手術硬膜內軌跡，孔的大小和前脈絡膜裂隙的任何擴大決定了純中線病變的入路方向。

我考慮的是對側本方在某些情況下，軌跡(通過右側孔觀察左側腫瘤的側囊)。瘤周水腫是一種不祥之兆，提示腦膜侵犯，需要進行次全切除。

術前腦積水可能表明，在考慮進行半球間剝離之前，需要進行腦室造口術，以便這部分剝離能夠順利進行，而不會造成不適當的收縮和腦膜損傷。

有關手術解剖，請參閱心室係統解剖．

側頭位置，矢狀線平行於地板是最合理的使用重力收縮。雖然我用這個體位探查側腦室，但我用中立體位或“鼻子向上”體位檢查第三腦室腫瘤。第三腦室中沒有鐮狀突起，以防止對側腦室內容物塌陷到手術野。

骨瓣通常在右側，前後方向約5-6厘米，或位於冠狀縫線中心，或位於縫線後方三分之二(4厘米)和三分之一(2厘米)，這取決於是否需要更向後定向的軌跡。

單個毛刺孔可以放置在上矢狀竇上(使用導航)，也可以在兩側放置一對。硬腦膜以曲線的方式打開，底部位於上矢狀竇。可能有必要犧牲一條或兩條小的橋靜脈進入半球間裂。這種機動在這個地區通常是安全的。較大的靜脈應不係繩，但應保留。

詳細的開顱和半球間解剖描述兩半球間的顱骨切開術而且側腦室腫瘤一章。

總之，經胼胝體入路暴露同側側腦室。接下來，通過橫斷室間隔靜脈並斷開其與丘腦紋靜脈的連接來擴大Monro孔。這種手法允許通過最小的前經腦脊膜剝離擴大小孔，而不需要對丘腦或丘腦橫紋靜脈進行重大操作。不對稱腫瘤可通過對側椎間孔入路(斜線的路線)以到達腫瘤的側麵。

沿同側腦內靜脈內側壁的剝離可向後延伸，進一步擴大手術走廊進入第三腦室。最終會出現雙側腦內靜脈，病變的後囊很容易通過這條路暴露出來。

綜上所述，首先對腫瘤進行內部除腫，然後向前、外側、後方，最後沿其包膜進行下清掃。

除非必要，否則不需要進入膜間膜。一旦腫塊被移除，可以看到導水管，並可以將一個角度鏡放入第三腦室檢查對側Monro孔。我經常打開透明隔膜。

解剖最困難的部分可能是在對側穹窿下麵，因為同側穹窿可以隱藏這部分的手術走廊。必須避免牆壁或地板的任何傾斜。除非腫瘤已經破壞了地板的完整性，否則應在地板上留下粘附的腫瘤薄片以保護下丘腦。由於腦內靜脈血栓形成，對其進行激進的操作是危險的，並且充滿了不良後果。固定牽開器不用於心室，因為它們會導致缺血損傷。

避免腦室內過度出血，用一小塊棉絮填塞切除腔周圍的側腦室通路，以盡量減少血液流入遠端腔。重要的是，原始的解剖平麵將減少對心室壁的損傷。吸入裝置不應直接放置在這些牆壁上。腫瘤應該從壁外轉移，而不是反之亦然．

淫亂體影響短期記憶，對任何操作都非常敏感。兩種穹窿同樣重要;他們都不能犧牲。這一原則也適用於丘腦紋靜脈和腦內靜脈。

腫瘤應使用超聲吸出器逐個切除。外科醫生不應試圖處理或拉動較大的腫瘤碎片，因為這種操作經常對腫瘤壁施加過大的牽引力。嚴格堅持溫和的顯微外科技術是在被認為是“靈魂所在”的腔室中手術成功的基礎。

對於中度至重度血管性腫瘤或術中遇到腦室出血時，我會在閉合前在切除腔內放置外心室導管。

充分衝洗並檢查所有心室腔以清除血凝塊。最後，將腦室和硬膜下腔注滿液體以盡可能多地消除空氣。

有關心室手術後護理的一般原則，請參閱本章腦室手術原理．

• 在第三腦室手術中，對神經血管結構的輕柔操作是必要的。在這方麵的手術經驗導致保守的手術行為。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

*經Tew JM, van Loveren HR, Keller JT同意重繪。《顯微神經外科手術圖集》，WB Saunders, 2001。©Mayfield診所

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch05.5.3.1