你可以有所作為。
的188bet手机app這幾乎完全取決於你的捐款。
沒有你們的大量捐贈，我們無法繼續進行地圖集。
請承諾每年至少捐款250美元給地圖集。如果沒有這個承諾，Atlas將很快需要付費訂閱，世界上許多病人的治療依賴於它的外科醫生將無法獲得它。
現在請捐!
旁矢狀麵的腦膜瘤
最後更新日期:2021年5月3日
目錄:矢狀旁腦膜瘤
圖1:1930年Harvey Cushing患者接受了巨大骨增厚性矢狀旁腦膜瘤切除術。庫興腦膜瘤手術通常分兩個階段進行，第一個階段涉及骨瓣抬高，第二個階段完成腫瘤切除(由耶魯大學庫興腦瘤登記處提供)。
矢狀旁/鐮旁腦膜瘤:切除原則
矢狀旁腦膜瘤起源於矢狀旁角，腫瘤與上矢狀竇之間無腦組織。切除矢狀旁和凸麵腦膜瘤是神經外科中比較令人滿意的手術之一，因為這些位置的良性腫瘤類型為治療和緩解術前神經缺損提供了充分的機會。
上矢狀竇正中三分之一(45-70%)是腦膜瘤的常見位置，其次是前三分之一(15-34%)和後三分之一(9-30%)。在這種分類中，矢狀竇前三分之一被定義為在雞冠和冠狀縫之間;中間三分之一位於冠狀縫和lambdoid縫之間;後三分之一在lambdoid縫合和torcula之間。
矢狀旁腦膜瘤多發於蛛網膜顆粒密度較高的區域;15%的腫瘤侵犯硬腦膜竇。此外，這個位置的腦膜瘤可能與較高的發病率有關非典型和惡性組織學亞型。
廣告
診斷
矢狀旁腦膜瘤的臨床表現取決於腫瘤沿鼻竇的位置。靠近中央溝的腫瘤可引起感覺或運動性癲癇和對側偏癱/半麻醉。因此，位於前三分之一的腫瘤可引起額葉功能障礙和非特異性體征，如癡呆和視神經乳頭水腫。那些位於後三分之一的可能會造成視覺障礙，如同向性偏盲。此外，大腫瘤常表現為頭痛、嘔吐和感覺改變。
評價
磁共振成像(MRI)允許診斷具有硬腦膜尾的軸外矢狀旁腫瘤。計算機斷層動/靜脈圖(CTA)或磁共振靜脈圖(MRV)評估硬腦膜竇侵犯或閉塞程度，並估計重要的副矢狀旁大橋靜脈或其側支相對於腫瘤的位置。如果CTA或MRV不確定，重度鼻竇阻塞明顯，且血管內血流緩慢，則數字減影血管造影可用於確認鼻竇通暢。
腦實質水腫往往表明腦膜受到侵犯，並與術後神經係統惡化有關。矢狀旁腦膜瘤也可引起明顯的骨質增生;計算機斷層掃描(CT)是重要的圈定腫瘤浸潤顱骨的範圍，作為術前計劃切除範圍的一部分。
圖2:典型的矢狀旁腦膜瘤伴可疑的上矢狀竇阻塞(上圖)。MRV進一步檢查顯示竇內有血流(右下圖)。這些腫瘤可侵襲竇的兩側，並通過鐮生長。
雙側矢狀旁腦膜瘤伴竇性侵犯
偶爾，腫瘤周圍的大倍內靜脈可以變得非常突出，對腦靜脈引流功能很強;他們的不加區分的犧牲會導致意外的術後靜脈梗塞。骨增厚性腦膜瘤在切除過程中可能會引起大量的硬膜外出血，因為它們的硬膜瘤的供給者很大。充足的準備管理大容量的失血和靜脈空氣栓塞是強製性的。
手術適應症
有進展性症狀或腫瘤生長的患者是合理的手術候選人。可以觀察到小的無症狀腫瘤。如果腫瘤影響到關鍵的橋靜脈或鼻竇並導致部分阻塞，可以進行次全切除和腫瘤殘餘的放射治療。如果複發明顯，保守治療可導致腫瘤生長緩慢，並在進行性鼻竇阻塞時形成適當的側支靜脈循環。這些改變隨後允許安全的大體全切除腫瘤和涉及的靜脈竇段。
硬腦膜竇狹窄或腫瘤阻塞有時可能導致靜脈高壓和視神經乳頭水腫。竇內腫瘤切除和鼻竇重建有顯著的風險，不建議使用。腦室腹腔分流可考慮在醫學上難治性病例。
術前注意事項
腰椎引流可使大腦放鬆，使大腦收縮最小化。選擇性的皮質切除術是不必要的。我還沒有遇到過在術中明智地使用腰椎引流術(在硬腦膜打開期間和之後逐步引流腦脊液;10毫升共40-60cc)，尤其是巨大腦膜瘤。
由於半球的靜脈引流通道通過靜脈側枝的發展而適應竇的逐漸關閉，閉塞的竇是可以切除的。術前CT可確定腫瘤浸潤的顱骨切除後是否需要人工骨瓣構建(顱骨成形術)。我不提倡術前行血管內腫瘤栓塞，因為在硬腦膜切開和剝離時，腫瘤很容易早期斷流。
放射外科的進步影響了我對腦膜瘤手術的看法。手術的目標，以病人的安全為中心，已經發展為在鼻竇部分閉塞或涉及重要引流靜脈的情況下，更傾向於“根治性”次全切除，而不是侵略性的“全”切除和靜脈竇重建。在隨訪監測成像中，放療也保留用於腫瘤殘餘的生長。
矢狀旁腦膜瘤切除術
請參閱頂葉顱骨切開術更多關於進入矢狀旁腦膜瘤的細節章節。對於矢狀旁腦膜瘤，開顱手術的計劃有一些特定的考慮。
皮膚切口必須寬大(馬蹄形)，並設計成穿過中線，這樣浸潤的硬腦膜才能安全而自由地切除。由於腫瘤浸潤的硬腦膜已被切除，因此硬腦膜重建必須保留。如有可能，應保護大側枝靜脈和頭皮靜脈，避免術後腦水腫或靜脈梗死。
如果遇到嚴重的骨質增生，且內表貼附硬腦膜，侵略性地抬高單個大骨瓣可能導致大出血和損傷橋靜脈或竇。在漸進式和有控製的骨清除過程中，在固定止血的同時進行分步的骨切除術是更安全的。鼻竇應盡早暴露，並加以保護。
圖3:描述了矢狀旁腦膜瘤與周圍靜脈解剖關係的典型位置和特征。請注意，正常大腦的薄帽通常隱藏了腫瘤的側極。上矢狀竇部分暴露，以使其在硬腦膜打開時輕輕旋轉。沿矢狀旁角顯露腫瘤基底。寬開顱和硬腦膜開放是必要的，以全麵切除硬腦膜尾。
硬膜內的過程
硬膜外腔凝血導致腫瘤早期部分血管斷流。周圍硬腦膜被釘在開顱手術的邊緣。
圖4:我以曲線的方式打開硬腦膜，並根據靜脈竇形成硬腦膜瓣。注意不要傷害任何大的引流靜脈，特別是在園周區域。有時可能需要犧牲小的引流靜脈。硬腦膜內的第一個切口遠離上矢狀竇(左圖);這種方法可以早期識別皮質靜脈，並可靠地追蹤其中線引流模式。
如果遇到矢狀旁靜脈流入竇內，必須調整硬腦膜開口以保護靜脈進入竇內。由於腫瘤血管斷流，在早期硬腦膜基底凝固(右圖)。
圖5:橋靜脈最近段可能在矢狀旁硬腦膜小葉內形成靜脈湖，應保留(左圖)。這需要明智的硬腦膜切口，以保持靜脈引流的完整性(左圖，插圖)。沿竇平行切開腫瘤浸潤的硬腦膜，同時保持硬腦膜完整覆蓋靜脈(右圖)。
如果鼻竇被完全阻塞，一個不可吸收的縫線穿過鼻竇正下方的鐮並打結;這種手法可以將腫瘤近端和遠端竇係結。靜脈竇和鐮在腫瘤的前後邊界被分開，並隨腫瘤一起切除全體．如果有大引流靜脈覆蓋在腫瘤上，應謹慎顯微切除;否則，應該保留它，同時在靜脈上留下一小塊腫瘤。術中熒光血管造影可證實靜脈的完整性。
圖6:由於橋靜脈的存在，矢狀旁硬腦膜可能不總是可切除的。在這些病例中，腫瘤沿矢狀旁角斷血管。對浸潤的竇壁或竇內腫瘤保持不動，以避免靜脈梗死的風險。
圖7:應堅持腦膜瘤手術原則:盡可能在腫瘤減壓或剝離前行腫瘤血管斷流術。對於矢狀旁腦膜瘤，腫瘤首先沿竇壁和鐮壁斷流。
然後從內到外迅速切除腫瘤(插圖)。另外，也可以使用超聲波吸引器。然後沿著尖外剝離麵將腫瘤包膜拉入去核腔。
圖8:下一步，將腫瘤包膜從周圍的大腦中迅速剝離。由於使用雙極電灼法，腫瘤包膜逐漸縮小，遠離皮層，因此使用棉花樣肉餅沿周向覆蓋大腦，並在腫瘤包膜和軟腦膜之間形成並維持一個平麵。注意這個平麵沿著腫瘤的周長均勻地發展，而不是在單個點表麵向深處發展。這樣可以更容易地移動腫塊，避免出血時的小工作區域。
如果侵犯了腦膜完整性，則用棉花樣肉餅將大腦從腫瘤中“抹去”，同時將腫瘤包膜拉入切除腔(上圖嵌入，下圖術中)。這些肉餅被“卷”到切除腔的最深處，以促進腫瘤的轉移。關鍵的血管可能粘附在腫瘤包膜上，並被顯微外科手術迅速切開。然後將腫瘤包膜從最深處取出，仔細切除。
圖9:雖然矢狀旁腫瘤常以竇壁為中心，但它們不同程度地浸潤鐮。鐮的受影響部分可以如下所示切除。胼胝體緣動脈和胼胝體周動脈常粘附或為腫瘤提供支脈，應在腫瘤下極動員時尋找並保存。
未充分檢查過早牽引腫瘤下極可導致血管撕脫傷和令人失望的結果。最後，檢查切除腔和硬腦膜邊緣是否有殘餘腫瘤。
腫瘤向鐮對側延伸可能需要切斷鐮，並創建一個手術窗口以到達這部分腫瘤。或者，開顱手術可以延伸到另一側的竇和腫瘤的延伸暴露通過對側的旁正中硬腦膜開口。前一種方法是我的首選，對任何大小的對側腫瘤都很有效。
矢狀旁/鐮旁腦膜瘤:避免局部缺血的侵襲性切除
關閉
在切除硬腦膜的地方，可以縫合以前收獲的顱骨移植物。在顱骨肥厚的情況下，腫瘤浸潤的骨瓣不被替換，可以使用鈦板、甲基丙烯酸甲酯或預製合成板進行顱骨成形術。縫合針用於防止硬膜外血腫或積液的形成。
術後注意事項
病人在重症監護室過夜，經常進行神經係統評估，並控製疼痛和血壓。術後進行MRI檢查。類固醇可根據耐受性慢慢斷奶。預防性抗驚厥藥物在術中使用，但如果患者沒有癲癇發作，則在術後一周逐漸停用。
其他的考慮
腦膜瘤引起明顯的骨質增生，在抬高骨瓣時可能引起大出血。此外，在操作骨瓣時，骨與腫瘤的粘附可導致腫瘤從皮層撕脫。
圖10:對於高度骨質增生的腫瘤，在頭顱上沿腫瘤周邊可能有多個單孔(左圖)。用骨蠟仔細控製骨出血，最終，將鑽孔連接起來，將骨與硬腦膜外腫瘤輕輕地斷開。另外，還可以通過鑽孔產生的骨缺損和切除小腫瘤來將腫瘤從大腦中分離出來全體以及受影響的硬腦膜和骨骼(中圖)。腫瘤穿過硬腦膜與骨的連接很明顯(右圖)。
案例
在過去的幾年裏，該患者表現出輕微的精神狀態改變和額葉區域的一個不斷增長的腫塊。
圖11:MR影像顯示經骨矢狀旁腦膜瘤伴顯著腦實質水腫。在這個病例中，顱骨、硬腦膜和硬膜內腔受到腫瘤的影響。頭皮反射暴露顱外腫瘤(第二排)。逐漸在腫瘤周圍置入多個鑽孔，及時控製骨性出血(第三排)。在連接的鑽孔內沿周向切開硬腦膜，切除大部分腫瘤全體(最後一行)。在第二步中，硬膜內的腫瘤部分被切除。
Transosseous腦膜瘤
在硬腦膜靜脈竇內生長的腫瘤(竇內腫瘤)可以切除受影響/閉塞的竇段。
竇內腦膜瘤:最大限度切除
珍珠和陷阱
- 術前研究應評估上矢狀竇的通暢性。
- 骨瓣抬高可導致大出血。當硬腦膜部分正在逐步凝固時，用一塊大海綿輕輕按壓硬腦膜，可填塞出血。
- 即使在矢狀竇前三分之一處，也應盡量減少橋靜脈的犧牲。應以保留小腫瘤殘餘為代價，保留靜脈竇通暢。
- 腫瘤的早期血管斷流是關鍵的第一步，不可忽視。這將減少失血，便於有效的手術。
- 腫瘤的中央去體積將允許對腫瘤包膜進行侵略性的操作，並防止不必要的腦回縮。
相關材料
通過地圖集獲取
腦膜瘤複發與進展的臨床分析
1例腫瘤根治術後靜脈修複療效觀察
準矢狀旁腦膜瘤280例報告
矢狀旁腦膜瘤的上矢狀竇手術治療…
副矢狀竇引起上矢狀竇阻塞。
結果現代神經外科對偏癱的合理治療
靜脈保存引導下的切除:在…段的範式改變
無法通過地圖集獲得
請登錄發表評論。