腫瘤手術的目標是最大限度地切除腫瘤，同時避免神經缺損。有效的最大限度切除可使癲癇得到控製，腫塊效應引起的症狀得到改善，取樣誤差的風險降低，在低級別膠質瘤患者中，惡性轉化的風險降低。切除的程度也與腫瘤進展的時間和總生存期有關。

因為腫瘤複發的最大風險發生在對比增強區域或腫瘤邊界2cm內，理想的切除策略最好是稍微超出這些邊界。然而，當術後出現嚴重的神經功能缺損如偏癱時，就失去了生存優勢。因此，神經膠質瘤手術的安全性對於患者的護理至關重要。

中央小葉(感覺運動皮質)的功能皮質和白質束的存在往往限製了切除的範圍。皮質刺激被用來繞過大腦。使用這種方法，感覺或運動皮層的一個非常集中的區域去極化，導致無法控製的運動反應或感覺異常。

皮質刺激映射有兩種方式:麻醉下(睡眠映射)或清醒鎮靜下(清醒映射)。毫無疑問，睡眠作圖對患者來說更舒適，如果它能為安全切除提供必要和可靠的信息，就應該進行。

感覺運動成像通常用於切除軸內病變，最常見的是切除靠近或部分浸潤感覺運動皮質和輻射冠的膠質瘤。我不會用這種方法治療海綿狀畸形或者轉移除非測繪信息可以引導正常皮質內的皮質切開術的確切位置，以到達深部病變。與輔助運動區和內包膜相關的浸潤性腫瘤也是繪圖的合適候選者。

我使用映射(清醒或睡眠)主要用於影響中央小葉的低級別膠質瘤。該技術在高級別膠質瘤切除中的應用直接浸潤的功能皮質和神經束經常導致神經疾病，盡管這些功能區域保存。這些HGGs的次全切除也與術後神經功能衰退和血腫形成的風險有關。然而，我確實使用映射特定的HGGs，不直接滲透到功能區域，但與它們相鄰。該策略允許在無功能的瘤周區域進行安全切除，以期徹底切除腫瘤。

更具體地說，如果腫瘤沒有直接滲透到中央葉及其相關的白質束，但在解剖學上與這些重要結構的距離在毫米以內，我更喜歡使用睡眠繪圖。相反，在術前解剖磁共振(MR)或功能磁共振(fMR)成像中，我使用清醒映射法對直接浸潤這些結構的腫瘤進行定位。腫瘤浸潤中央後回的患者進行清醒定位，因為該回的刺激導致主觀感覺異常，而在麻醉患者中是檢測不到的。

有關清醒映射的詳細信息，請參閱有關神經膠質瘤的語言映射．清醒映象提供了最可靠的映象方法(與睡眠映象相比)，而且來自麻醉的幹擾最小。這就是為什麼我傾向於在病人醒著的時候繪製功能皮層圖的原因，因為低級別膠質瘤直接滲透到中央小葉。此外，清醒患者的直接反饋和持續的術中檢查是最可靠的監測工具，可以鼓勵外科醫生在腫瘤切除過程中更加積極。

在大多數情況下，運動測圖不需要病人處於清醒狀態，因此病人的配合比清醒測圖不那麼重要。

術前感覺運動功能評估很重要。嚴重的偏側阻礙了皮層和皮層下的定位;術前患者應至少有相應四肢的反重力運動。此外，6歲以下的兒童可能會降低皮質興奮性。當運動皮層刺激不可行時，應使用體感誘發電位(SSEPs)來識別中央溝。

術前影像學檢查決定了是否需要運動定位。感覺運動皮質可通過術前MRI解剖定位。這種影像學定位通常對中央小葉比語音皮質更可靠。長期的病變，如皮質發育不良動靜脈畸形和報告可以取代的功能。

功能顯像被越來越多地用於感覺運動皮質的定位。該方法定位中央小葉相對可靠，可根據腫瘤對功能皮層的浸潤程度，確定需要清醒或睡眠定位。功能MRI在識別感覺運動方麵比語言功能定位更可靠。它是一種有價值的輔助工具，但皮質刺激是定位功能和確保安全切除的金標準。

深入了解皮質解剖與表麵標誌的關係有利於術前和術中計劃。

應在術前成像中確定中央小葉，以確定其與腫瘤的受累程度，並需要進行睡眠和清醒測圖。

神經麻醉是任何映射手術成功的必要條件。關於清醒測圖麻醉的詳細信息，請參閱有關章節神經膠質瘤的語言映射．

睡眠定位的麻醉需要避免麻痹性藥物。氣管內全身麻醉由吸入性藥物聯合咪達唑侖和芬太尼組成。

關於暴露和開顱術的一般細節，請參考本圖集的其他部分，包括顱的方法體積。

術中導航指導充分開顱的程度。盡管仰臥位對小葉前側和中央小葉內的病變已經足夠，但如果病變位於小葉後方，我考慮采用側臥位。或者，可以采用仰臥位，將同側肩高度抬高在一個笨重的膠質支架上。

睡眠作圖的結果會受到麻醉方法的影響，而且無法通過術中頻繁的神經檢查獲得即時反饋。

感覺運動皮層的清醒刺激映射在1.5-2mA開始。這個刺激參數以1-2毫安的間隔增加，直到引起主觀或客觀的反應。對運動皮層的刺激會導致肢體相應部分的短暫不受控製的運動。感覺皮層的刺激導致主觀感覺異常。持續的運動表明過度刺激/局灶性癲癇發作，應使用冰鹽水衝洗以防止進展為廣泛性癲癇發作。

對於睡眠映射，在2mA下提供持續2到3秒的刺激是一個合適的起點。刺激可以增加1到2mA增量到最大16mA。作為比較，清醒患者使用的最大電流通常是6-10mA。發電機應設置為在60Hz的4秒列車中提供雙相方波脈衝(1.25ms /相位)。雙極電極應在其尖端1mm，間隔5mm。每個皮質部位檢查三次以確保準確性。放電後電位表明電流過高，需要降低，以避免不可靠的映射和皮層刺激擴散。

為了測繪與患者腿部相對應的運動皮層，沿著鐮插入一個條狀電極，在內側中央前回完成測繪。同樣，硬腦膜下條形電極可用於開顱術邊緣下方，硬腦膜開口接近但不直接超過運動皮層。

在皮質刺激和皮質下解剖過程中，通過使用相同的方案(略高(1-2mA)的刺激參數)，皮質脊髓束的下行纖維可以從皮層到脊髓的任何地方找到。由於功能纖維可能被腫瘤吞噬，皮質下定位在指導腫瘤切除的同時保持功能是至關重要的。

切除腫瘤後，應進行最後一輪刺激，以評估束的功能完整性。在重複手術過程中，如果硬腦膜附著於下皮層，不能在不存在胸膜損傷的潛在風險的情況下被移動，則皮質下顯像在顯像和監測功能中是非常有用的。經硬腦膜皮質成像是一種選擇，但不是很可靠。

利用“相位反轉”技術，體感誘發電位可快速、安全地發現感覺運動皮層。一個八接觸條形電極橫置於多個腦回，刺激對側正中神經或脛骨神經。檢測到電相位反轉的兩個觸點之間的空間定義了中央溝的位置。輕輕地移動電極並重複這個過程可以幫助操作者確認溝的位置。

相位反轉是一種安全可靠的方法，用於確定中央溝，切除不直接浸潤功能皮質的病變。這些信息可用於尋找合適的軌跡和切除明確病變的皮質切開術部位，如轉移性腫瘤和海綿狀畸形。

非顯性的麵部運動皮層可能被移除，顯然隻會導致暫時性的麵部無力。我親自切除了滲入麵部區域的膠質瘤，隻要鄰近運動皮層的底層白質束完好無損，麵部功能就會完全恢複。

在腫瘤切除過程中，保存在通道通向中央小葉的血管是必需的。對這些血管的無意傷害是術後無法解釋的神經疾病最常見的原因之一。

切除運動皮層前部的皮質可導致短暫偏癱/偏癱或補充運動區(SMA)綜合征。保存來自運動皮層的下行運動纖維是至關重要的。這可以通過使用皮層下映射來完成。中央後回的切除或損傷會導致致殘性本體感覺缺陷。隨著時間的推移，這些缺陷會顯著改善，但在手部精細運動和步態方麵的一些功能限製將是永久性的。

案例1:一例32歲男性，以癲癇發作為表現，被診斷為位於中央小葉後方的頂葉低級別膠質瘤。

案例2:35歲，患有頑固性癲癇。

為了避免同側功能皮質的過度收縮並到達腫瘤的外側極，我嚐試通過對側半球間路徑經鐮側切除腫塊。

案例3:45歲男性，左側局灶性運動癲癇發作。

由於清醒過程中手術野無菌覆蓋的限製，術後48小時內使用抗生素。無癲癇發作的患者使用抗驚厥藥物7天，術後48小時內進行影像學檢查。類固醇逐漸減少。

術後感覺運動功能暫時性缺損的風險是顯著的，特別是腫瘤直接浸潤感覺運動皮質。如果在手術結束時功能完好或輕度損害，但在術後第一天惡化，有意義的恢複的機會是很大的。然而，在手術結束時明顯下降通常意味著不可逆的直接或缺血性損傷。術後第一天神經功能下降最常見的原因是亞臨床發作。

術後立即使用超治療水平的抗驚厥藥物是必要的。癲癇會延緩神經係統的恢複，使患者的家人非常沮喪。

• 仔細的術前影像學評估決定了感覺運動回的解剖位置和選擇合適的映射策略。
• 相位反轉是一種安全可靠的方法，用於確定中央溝，切除界限明確但不直接浸潤功能皮質的病變。
• 病變靠近中央小葉的患者可進行睡眠作圖，但如果病變直接浸潤到這些皮質及其相應的降束，則清醒作圖可能更可靠。清醒方法不受麻醉的影響，可以通過術中神經係統檢查直接反饋患者。

貢獻者:Richard Kim，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch02.8