基底動脈動脈瘤對顯微外科和血管內神經外科都是最大的技術挑戰。基底動脈的長度及其分叉處排列著不可缺少的穿通動脈。

基底動脈遠端動脈瘤(包括基底分支動脈瘤和小腦上動脈瘤)占所有後循環動脈瘤的65%，占所有腦動脈瘤的7%。

雖然周圍有大量的穿孔，但這些動脈瘤的投射比其他動脈瘤更一致，通常在前方和上方突出。偶爾這些動脈瘤生長在後側的花梗間池。

如果它們長得很大，就會影響到中腦和第三腦室。顱底分叉動脈瘤繼發蛛網膜下腔出血導致預後不良;這些動脈瘤導致院前死亡率是前循環動脈瘤的三倍。它們也會導致入院時的臨床評分更差。

鑒於動脈瘤夾閉結紮的高風險，大多數基底分叉動脈瘤目前都是通過血管內技術進行治療。顯微外科夾閉的手術指征包括血管內治療的禁忌症，這些禁忌症與雙側椎動脈狹窄或血管解剖扭曲、年輕患者頸頂比大、或動脈瘤頸部有非胎兒P1支起源有關。

其他有利於顯微外科結紮的特征是存在一個非連續性動脈瘤，被認為更適合於夾閉而不是盤繞;罕見的壓迫性血腫需要清除;或者動脈瘤的相對位置在後臥突5mm內，允許手術通過翼點走廊進入。

影響治療需求和治療方式的其他因素包括患者的年齡和一般健康狀況;動脈瘤的大小、位置和投影;管腔內的血栓;鈣化;表現症狀;病人的意願和醫生的經驗。鈣化和後凸出動脈瘤最適合血管內治療。

與動脈瘤相關的急性腦神經功能障礙的發展需要動脈瘤的緊急治療。

如前所述，大多數用於顯微外科治療的動脈瘤的頸寬覆蓋P1分支的起點。具有三維重建序列的腦動脈造影有助於確定頸部的形態、穹窿的投影和周圍血管的解剖，包括後交通動脈和P1段的優勢。必須從術前圖像中獲得盡可能多的信息，以確保夾子的安全放置。

動脈瘤頸距後臥位5毫米可通過翼點開顱術處理。位於較下方的病變通過subtemporal方法．基底幹動脈瘤最適合血管內治療。

P1肩相對於動脈瘤頸部的高度會影響入路的側邊和夾子展開的角度。

基底動脈在它的四分叉處結束於踝間窩內，它分為兩條腦後動脈和兩條小腦上動脈。大腦後動脈(PCA)的P1段開始於這個四分形，結束於後交通動脈和PCA的連接處，P2段開始於此。後交通動脈沿其上側和外側形成丘腦前操作動脈。這些穿通管供應下丘腦後、丘腦前和內囊的後肢。

後交通動脈和P1分支的口徑互為倒數關係。顯性或胎兒後交通動脈與P1發育不良或缺失相關，反之亦然。

後丘腦操作肌起源於PCA的P1節和基底分支。這些血管位於動脈瘤頸部附近，供應後丘腦、下丘腦、網狀結構和後內囊，因此在剝離過程中應注意防止損傷這些血管。此外，還有旋狀穿支起源於P2節段，向腦幹內側延伸。同樣，起源於PCA P2段的丘腦楔狀和椎弓根穿支也應得到保護。生命是通過這些供應中腦和後間腦的重要穿通管運行的。

Liliequist 's膜是解剖踝間池的重要標誌。當外科醫生在交通動脈和P1段的後部周圍進行解剖時，必須將這層厚厚的蛛網膜片在動眼神經的內側以星形切開，以便暴露基底動脈尖。利利奎斯特膜在乳腺體和鞍背之間伸展，外側與動眼神經交界。

起源於顱底分叉的動脈瘤可以使用擴展逐層解剖，修改orbitozygomatic或subtemporal方法。顱底幹動脈瘤不常被考慮的方法包括幕上和幕下乙狀竇前經岩截骨術。

必須特別注意顱底動脈瘤與鞍背的位置。鞍背垂直跨度5mm內的病變通常是翼點或改良的眶顴路的候選點。“高騎”基底分叉動脈瘤(當分叉發生在比鞍背高1厘米以上時)可通過改良的眶顴開顱術接近。

隨著病理的下降，有必要修改入路以匹配病變的位置。下側動脈瘤可采用顳極經海綿入路切除後臥突並鑽鞍背。

我強烈支持翼點或對半入路(見下文)，而不是顳下入路。前一種路徑為動脈瘤剝離前控製基底動脈提供了更靈活的工作角度，重要的是，改善了對側P1和小腦上動脈的通路。雖然顱底尖穿孔血管的可視化可能會因更正麵的手術軌跡而略微受損，但我可以很容易地在必要時將手術視角轉向時間向量。

最後，在處理這些困難的病變時，不應破壞椎動脈或基底動脈有意近端閉塞的療效。這種治療方式適用於不適於血管內或顯微手術治療的動脈瘤。

如果術中發現初級夾結紮不安全，且存在健壯的後交通動脈，在基底動脈無穿孔區夾結紮是一個合理的考慮。由此產生的血流動力學改變可降低未來蛛網膜下腔出血的風險，甚至可導致囊內血栓形成。

顱底動脈瘤一般從非顯性右半球入路。大多數外科醫生是右撇子，喜歡用慣用手進行顯微手術操作和夾取。此外，非顯性大腦半球更容易容忍暴露所必需的顳葉和額葉收縮。我是一名左撇子外科醫生，我更喜歡使用左側開顱術，並采取所有必要的措施來避免後縮損傷。

第二個動脈瘤或血腫的出現會引導手術向那一側靠近。先前存在的第三神經麻痹或偏癱也會將手術導向相應的一側。最後，動脈瘤的解剖結構，P1肩在動脈瘤頸水平的相對位置，以及受累性穿通器的疑似位置也在決定入路側邊起作用。我從高P1肩的一側接近動脈瘤，這樣對側P1及其穿孔血管就不太可能被夾片不太可見的遠端損壞。

理想的位置可以減少大腦收縮和優化暴露。患者頭部與手術側旋轉約20 ~ 30度。或多或少的旋轉會增加額葉或顳葉所需的回縮量，並要求增加對同側頸內動脈(ICA)和視神經的操作。頭部伸展，使上頜骨隆起成為頭部的最高點。

為了暴露顳尖，需要進行大規模的顳下顱骨切除術。改善該區域的暴露將允許增加顳葉周圍的外側和上方暴露，提高通過足間池的能見度。鱗狀顳骨必須與中窩底齊平鑽孔。由於顳葉外側回縮是解剖基底尖的關鍵部分，因此該術式是必要的。

廣泛切除蝶骨翼直到眶上裂的水平，為上、後進入踝間窩提供一個更前、更下的有利位置。一個硬膜外的clinoidectomy通過改善頸動脈的活動，增加頸動脈光學空間。對於“高位”動脈瘤應該考慮采用這種手法。

在這一點上，硬腦膜在蝶骨和雪骨裂的蓋部分顯露出來。骨蠟用於骨邊緣止血，防止腦脊液通過充氣內側蝶骨脊滲漏，10%的患者會發生這種情況。硬腦膜以曲線的方式打開。

Sylvian裂沿著水平和蝶骨部分被廣泛切開。詳情請參閱Sylvian裂裂技術章節了解更多細節。必須不要低估這一步操作的重要性。後額下經脊柱軌跡可檢查後踝間池。

暴露頸動脈近端，我開始一個蛛網膜後切口，平行於後交通動脈的路徑，延伸到同側內側鎖。在內側，與直回相連的蛛網膜附件被斷開。終板也可以早期開窗以獲得進一步的放鬆，特別是在破裂的病例中。

接下來，注意力集中在實現最佳的顳葉動員上。為此，必須將顳葉與額葉和蝶骨硬腦膜的連接分離出來。將沿顳尖流入蝶頂竇的靜脈凝固並切開。

這種方法的下一步取決於病人的個體解剖結構。顯露基底動脈遠端有三種可能的途徑。位於顱底的ICA的前側麵通常靠近視神經;因此，最好的暴露是在視神經和頸動脈外側和動眼神經內側沿後交通動脈(頸動脈-動眼三角)的下方。如果ICA的移動更水平，我選擇使用視神經外側和ICA內側的空間(視頸三角)。

在這兩種途徑中，外科醫生依靠動員ICA來最大化手術走廊。如果由於大麵積動脈粥樣硬化而導致ICA的活動受限，第三種選擇是使用ICA分叉上方的走廊(頸上三角)。該方法的主要缺點是A1和M1射孔器之間的可操作性有限。

無論采用哪種方法，下一步的最終目標都是在連接PCA時分離和隔離後交通動脈。後交通動脈穿過Liliequist膜，應廣泛切開，以防止對周圍池內穿支的無意牽拉。

盡管一些同事認為尖銳剝離包裹丘腦動脈的蛛網膜層是相對良性的，但我建議不要對這些血管進行任何操作，因為這些動脈的小口徑極大地暴露了動脈壁夾層損傷的風險。

一旦發現後交通動脈和主動脈瘤的交界處，P1就會沿著中間的基底動脈分叉走向動脈瘤所在的位置。ICA的動態收縮導致間歇性狹窄，這是很容易容忍的，沒有不良後果;但是，在ICA上使用固定牽開器刀片是被禁止的。操作者必須意識到需要通過緩解ICA上的牽引力來間歇再灌注。

首先揭開對側P1動脈和小腦上動脈，然後在動脈瘤頸周圍進行進一步的解剖。動眼神經是很容易確定小腦上動脈和大腦後動脈的標誌。如果動脈瘤破裂，必須小心地將椎弓根間貯池內的密集出血抽離，以便術者能看清血管解剖結構，特別是在前突出動脈瘤的情況下。

如果由於低分支導致近端控製不可能，可以通過鑽孔切除後臥位以暴露較近端的動脈部分。有關技術詳情，請參閱小腦上動脈動脈瘤．

必須清楚地識別雙側pca的起源，因為它們的上邊界/肩作為夾刃通過的標誌。仔細檢查同側和對側p1的上表麵是否有重要的穿孔。我通常會使用顱底幹的暫時性閉塞和氣囊壓縮術來徹底地向前活動頸部。這一關鍵術式可使後頸清晰可見，並能清晰剝離基底末梢穿支。

避免對穿通器的激進操作，因為這可能導致動脈壁剝離和閉塞。隻有動脈瘤頸被釋放，所以刀片不會危及穿孔器;不需要沿穿孔器的整個長度進行解剖。動脈瘤被收回而不是穿孔器。雖然分叉通常不攜帶穿孔器，但遠端軀幹的後部有穿孔器;這些重要的小供血血管移動相對較長的距離為腦幹和間腦供血，因此可以附著在動脈瘤上。

一旦近端動脈控製得到保證，P1起始點和鄰近的穿孔血管與動脈瘤頸緊密隔離，夾子應用計劃就可以研究了。

一些關鍵的原則適用於基底動脈末梢動脈瘤的夾閉應用。首先，應該觀察整個夾刀片的跨度，以確認沒有射孔器卡在刀片中。我更喜歡最短的夾子配置，以減少無意中包圍穿孔器的風險，特別是在對側P1起始區域。但是，如果工作空間有限，並且在應用較短的夾片時夾片應用程序阻礙了充分的視野，則可以使用較長的夾片。

P1對側前幾毫米上的近端穿支損傷的風險最高，因為在使用夾夾時，它們處於外科醫生的手術盲點。它們在葉片內的存在必須通過仔細檢查明確排除。對側P1的肩部到動脈瘤頸部的解剖關係也決定了夾片的水平斜率，以使頸部充分排除血液循環。因此，對側P1的起源起著不同的作用。

對於大動脈瘤，對側P1的起源可能隻有在夾閉合的最後幾毫米時才會明顯。微小的調整可以重新定位夾葉片，以避免這種傳出血管的任何妥協。初次使用後夾重新定位沒有問題，但過多的調整會削弱動脈瘤頸部的完整性，導致頸部撕裂。

穹頂的投影對於選擇合適的夾形結構具有重要的意義。前突出動脈瘤通常通過簡單的直夾處理，因為穿孔血管很容易從頸部切開。開孔夾可以包裹高位P1起始點和同側穿通動脈。使用串聯式開窗夾排除後凸動脈瘤;第一個夾允許顯示對側P1的肩部。上凸出的動脈瘤可以使用直夾和有孔夾的組合來修複。

盡管對側pca可見，但上穹窿投影隱藏了遠端頸部的穿孔器。前穹窿投影隱藏了對側PCA。後凸是最具挑戰性的，因為穿孔器附著在穹窿上，頸部模糊不清。

顯微鏡的口控開關提供所需的視野和視線的偏移，同時調整夾子，保持圖像聚焦，使穿孔保持可見。顯微鏡的這一功能是必不可少的，因此操作者可以隨時使用雙手，使用非慣用手和抽吸裝置將頸部置於夾刃內，輕輕地移動穿通器，以安全有效地清除動脈瘤。視線可能需要調整，從指向頸動脈後區域到聚焦頸動脈光三角，反之亦然。

如果後臥突阻擋了頸部的視野或近端控製的能力，可以進行部分後臥突切除術。隨著後瘤突硬腦膜的反射，將瘤突取核並去除其剩餘的薄殼。海綿竇靜脈出血用凝血酶浸泡明膠海綿粉末填充物處理。這一過程並非沒有風險，我聽說過很多這樣的事件:重要的深孔血管在不經意間被鑽頭的旋轉力犧牲。

考慮到Willis圈的冗餘，根據P1或後交通動脈彼此之間的相對口徑，可能會斷開P1或後交通動脈。可使用小金屬夾在連接ICA或P1的位置將通信動脈形狀斷開。根據周圍區域的解剖情況，這兩種方法都可以提高動脈瘤頸部的可見性。我沒有使用過這種方法，並建議不要使用，因為它對涉及的穿孔血管有潛在的風險。

如果在術中檢查發現解剖結構不合適，我並不會因為放棄顯微外科手術而訴諸血管內治療而感到羞愧。以下術中因素會導致我終止手術以保護患者避免不必要的風險:基底動脈高分叉引起的動脈瘤;斜突軟骨肥大(在術前CT上看不見);動脈:一種不動的、大的動脈粥樣硬化的頸動脈;或者動脈瘤向後突出使得檢查穿支不安全。

一些同事可能會考慮基底動脈的近端閉塞，存在合格的後交通動脈。如果基底分叉的血流動力學改變導致遲發性囊血栓形成，這種策略是有效的。

最後，可以將額下入路轉換為“半對半”入路，將顳側牽開刃的方向由後向收回改為後上方向收回。

第二片稍寬的顳牽引器置於顳尖，將顳尖向外側和上方提起，使動眼神經和位於後周的足間池周圍的幕部清晰可見。動眼神經從內側顳葉分離出來。然後，顯微鏡的視線向斜坡傾斜，提供一個較差的觀察軌跡。高分叉和後指向動脈瘤很容易通過對半入路暴露，省去了上麵討論的其他方法。

P1動脈與動脈瘤頸相關的解剖結構和可用的工作角度要求非常靈活的夾應用策略，以在保留鄰近穿通動脈的同時清除動脈瘤。

• 踝間池的解剖是複雜的，不應該被認為是理所當然的。為了使術中定位可靠，應使用多個解剖標誌。
• 我建議在近端暫時閉塞下對幾乎所有顱底尖動脈瘤進行解剖。
• 基底尖區域的每一個穿孔血管都承載著生命。對頸部進行細致的解剖和穿孔管的保護再怎麼強調也不為過。

貢獻者:Christopher Kellner，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.16.1