手術和血管內治療後循環動脈瘤安全有效;然而，根據開放和血管內方式的不同風險，特別是在富穿支和球前部位，有更強的傾向使用一種或另一種方法治療某些後循環動脈瘤。

雖然大多數後循環動脈瘤為囊狀動脈瘤，但在這個血管區域內夾層狀假性動脈瘤和梭狀動脈瘤的發生率較高。

治療後循環動脈瘤時，應考慮病變的可及性、動脈瘤與穿孔血管、後clinoid突的關係、雙重抗血小板治療的必要性和安全性，特別是對破裂動脈瘤和腦積水患者。

後循環動脈瘤包括椎動脈(VA)、椎基底動脈(VB)交界處、基底分岔、小腦下後動脈(PICA)、小腦下前動脈(AICA)、小腦上動脈(SCA)和大腦後動脈(PCA)動脈瘤。它們不同於前循環，因為它們較難接近的深部位置和複雜形態的傾向。

由於後循環起源於腦幹前部，並為周圍高度活躍的區域提供能量，並發症的破壞性更大，使這些病變的治療比前循環動脈瘤的治療更加困難。

盡管潛在的神經並發症適用於血管內和開放式治療，目前的治療模式已從顯微手術轉向血管內治療。在過去的十年中，這一趨勢得到了越來越多的經驗和研究的推動，例如國際蛛網膜下腔動脈瘤(ISAT)和國際未破裂顱內動脈瘤研究(ISUIA)的試驗報告，對於後循環動脈瘤，夾閉比盤繞的發病率更高。

盡管如此，不加區分地使用算法或協議來選擇患者是不明智的。所有動脈瘤都應由具有先進顯微外科和血管內專業知識的多學科專家團隊進行評估，以便根據獨特的動脈瘤和患者特點製定最終的治療方案。

在這一章中，我將強調選擇手術和血管內治療後循環動脈瘤的細微差別。許多概念將在標題為:前循環動脈瘤:應該夾住還是圈住?

顱底分岔動脈瘤夾結紮術在技術上具有挑戰性，因為這些病變相對難以觸及，且其操作與丘腦手術者梗死的高風險相關。通過三個解剖軌跡到達顱底尖，包括頸動脈、頸動脈動眼肌和很少的頸上三角。顯微手術由於對丘腦操作者的不充分識別和近端血管控製欠佳而受到損害。

此外，動脈瘤穹隆的投影方向和與後clinoid突相關的分叉位置使手術進入複雜化。上、後突出動脈瘤掩蓋頸部遠端後方的穿支，而前突出動脈瘤掩蓋對側SCA和PCA。在前部突出的動脈瘤中，穿支更容易解剖和保護，因為它們從動脈瘤穹隆處發散出來。

另一方麵，後麵突出的動脈瘤移位並壓迫穿支進入動脈瘤頸後壁，使得這些變體最難通過手術治療。

手術入路取決於基底骨尖相對於後clinoid的垂直位置。高位基底分叉被ICA掩蓋，需要額外的嘴側神經血管操作來查看動脈瘤頸，但近端控製很容易看到。穿支肌也有一個較低的方向，這有助於它們從頸部剝離。

後斜突掩蓋了低位基底分岔，妨礙了可靠的近端控製。此外，在這種血管結構中，穿支器以更垂直的方向移動，阻礙了它們的移動和剝離。根據顱底尖到天幕邊緣和後clinoid的相對位置，顳下入路可能是有利的。

近端PCA (P1)動脈瘤在手術暴露方麵與SCA動脈瘤相似。它們是側向的，很容易通過外側通道暴露出來，但與SCA動脈瘤不同的是，手術視圖與丘腦手術者切向，起源於後交通動脈(PCoA)或P1段，後者通常附著於動脈瘤穹丘或頸部。

幸運的是，遠端PCA動脈瘤是罕見的，難以暴露，應該單獨評估。雖然遠端PCA動脈瘤可以通過顳下入路進入，但與能見度差和顳葉廣泛回縮相關的發病率較高。

一位43歲的女性患者出現了Hunt & Hess IV級蛛網膜下腔出血繼發於基底尖動脈瘤破裂。由於動脈瘤頸部較寬，經與血管內小組討論後，患者接受顯微手術夾閉。

這些動脈瘤最好接受血管內治療，因為安全暴露的椎間池有限，而且需要冒險操作丘腦手術血管。

血管內治療這些病變也不簡單。顱底尖動脈瘤通常是寬頸的，多發於P1節段的一個或兩個起點。如果動脈瘤位於鞍背後方或鞍背下方，血管內治療明顯優於夾閉。盡管在某些情況下可以成功地使用導流，但在可能的情況下，應盡量避免在富含射孔器的基底頂端進行導流。氣囊或支架輔助的卷取是成功和安全的。

最有利的支架結構可以重建父分支，並有助於栓塞動脈瘤是通過PCoA從一個P1放置到另一個P1。不幸的是，在許多患者中，PCoA不適合這種操作。

其他可能的支架配置包括將單個P1支架“擱置”到基底支架，y型支架植入，每個P1都有一個支架，以及通過PCoA從P1到P1的t型支架植入。擱置技術在技術上是最直接的，但它可能不足以縮小動脈瘤頸部來保護未支架的P1。Y-stent和T-stent的配置對p1的保護更大，但這些都是更複雜的操作，需要大量的經驗和技能。球囊輔助盤繞可通過球囊從P1到基底部或從P1到P1穿過PCoA進行。

原發性基底動脈或主幹動脈瘤通常是夾層假性動脈瘤或與基底動脈開窗相關的動脈瘤。這兩種實體都可以通過血管內支架重建來治療。此外，由於基底幹具有豐富的穿孔器，因此應在特殊情況下使用分流器。雖然對於開窗動脈瘤來說，嚐試卷取是一種謹慎的做法，但是對於解剖假性動脈瘤，雙支架置入(支架內支架)技術是一個合理的選擇。

一位75歲的男性患者出現短暫性腦缺血發作，偶然發現有基底尖動脈瘤。借助支架將動脈瘤卷起來。老年患者最好采用血管內入路。

一位70歲的婦女提出了一個中側壁基底動脈動脈瘤，這是在診斷測試期間發現了之前的中腦卒中。患者接受了血管內支架輔助栓塞術。

顯微手術在PICA和遠端AICA動脈瘤的治療中仍起著重要作用。小口徑的異位性異位性動脈瘤和非先天性異位性動脈瘤通常起源於動脈瘤頸部，栓塞可使這些小口徑的血管處於危險之中。

這些病變可通過外側枕下入路或延伸的乙狀竇後入路進入，特別是在分支血管較少的遠端血管部位，近端控製血管容易，且解剖量小。

雖然近端異位竇動脈瘤在技術上更具挑戰性，但下顱神經和穿過穿支可以安全保護或繞過。當母血管不能被挽救時，暫時閉塞對血管重建術也有很好的耐受性。

一名39歲的女性患者因左異位竇性動脈瘤破裂繼發於Hunt & Hess二級蛛網膜下腔出血(SAH)。病人接受了經左側外側枕下入路的動脈瘤夾封堵術。術後血管造影證實動脈瘤被完全切除。

70歲男性異位動脈瘤破裂。由於近端異食癖彎曲，血管內嚐試不成功。夾式結紮可以完全排除動脈瘤。

異位畸形動脈瘤的名稱包括異位畸形起源動脈瘤和異位畸形遠端動脈瘤。椎動脈夾層假性動脈瘤與PICA源性動脈瘤有明顯重疊，但本節僅討論PICA源性囊狀動脈瘤。

異食癖起始點的動脈瘤可能主要起源於異食癖或異食癖本身。異食癖的起源常被並入動脈瘤頸。在這些情況下，通過剪接的方法來保留異食癖的起源可能更為直接;然而，當PICA的起源位置可以通過血管內技術輕鬆保存時，螺旋/支架/血流分流術可以提供持久、安全、耐受性良好的治療。

VA動脈瘤最常與異位畸形有關。與這個分支無關的VA動脈瘤通常是在動脈穿過硬腦膜時在V4段的遠端產生的解剖假性動脈瘤。雙支架植入術(支架內支架)可以使用或不使用線圈來處理假性動脈瘤。這個區域相對來說沒有穿孔，分流支架已經被安全且成功地用於前房動脈瘤。

PICA遠端動脈瘤通常更容易夾結紮。另一個考慮因素是異食癖、SCA和AICA的血液供應相互重疊，這使得在某些情況下，犧牲異食癖不會產生任何不良影響。

一名52歲女性，同時患有基底動脈尖和異位畸形動脈瘤。她的兩個動脈瘤都接受了線圈栓塞術。PICA動脈瘤需要氣囊輔助固定微導管以防止被踢出。

在頭痛的診斷測試中，一名56歲的男子被發現在異食癖的起源處有一個夾層動脈瘤。血管內治療通過管道裝置進行。手術後，血管造影顯示與血管壁吻合良好，動脈瘤穹丘內存在滯脹，囊內充盈不完全，PICA持續充盈。

小腦上動脈(SCA)動脈瘤比顱底尖動脈瘤更適合顯微外科治療，因為其頸部解剖上沒有腦幹穿支。這些關鍵的丘腦操作既不發生在PCA的腋窩，也不發生在SCA的肩部。此外，SCA動脈瘤是側向突出的，通過外側入路提高了它們的可視性。

這些獨特的解剖優勢使SCA動脈瘤的頸部可以安全暴露，而不存在廣泛的顯微解剖或穿孔梗塞的風險。雖然沒有高脊狀SCA動脈瘤，但低脊狀SCA動脈瘤在手術中較難暴露，可能需要後斜床切除術或鞍背切除術。總的來說，SCA動脈瘤相對容易接近，穿孔風險較低。

一個55歲的男性偶然發現有一個基底尖和左SCA動脈瘤。他接受了眶顴開顱術夾左SCA動脈瘤，隨後支架輔助卷曲的基底尖動脈瘤。

大多數SCA動脈瘤的體積較小，且SCA與基底動脈之間的大小差異使得初次栓塞和球囊或支架輔助栓塞非常困難。AICA動脈瘤也麵臨著同樣的挑戰，如果可行，開放手術可能會更有效地治療。另一方麵，對於有其他醫療問題的老年患者，小計但保護性盤繞可能是一個合理的選擇。

一位70歲的婦女提出短暫性腦缺血發作，並被發現有左SCA動脈瘤。患者接受了線圈栓塞術。治療2年後磁共振血管造影未見複發。

複雜動脈瘤包括多種亞型，包括巨大型、多葉型、解剖型、蛇形型、梭形和寬頸型。基底寬、腔內血栓、遠端位置或傳出動脈來源的動脈瘤是較差的血管內候選動脈瘤，因為它們往往不完全閉塞，需要多次再治療。

另一方麵，外科手術在技術上具有挑戰性，同樣充滿危險;然而，近端控製可接近的動脈瘤應進行顯微手術。這就是異位畸形動脈瘤的情況，這種動脈瘤通常比較複雜，但仍然可以通過顯微手術進行治療和管理。

另一方麵，椎動脈動脈瘤通常是解剖變異，缺乏手術可切割的頸部。這些病變更容易術中破裂，血管控製不容易實現。

在後循環中，外科治療大動脈瘤、夾層動脈瘤或梭狀動脈瘤通常需要高發病率的輔助治療，如低溫循環停止、廣泛的顱底暴露和長時間的臨時夾閉。這些因素導致手術與血管內替代方法相比變得不那麼有利。盡管如此，對於血栓性動脈瘤壓迫腦幹而病情迅速惡化的患者，手術可能起到一定作用。

分流術可作為選擇性解剖或梭狀動脈瘤的一種選擇。穿支梗塞是血流分流的一個可怕並發症，導致許多介入醫師避免在富含穿支的基底動脈、基底尖和椎基底交界處發生血流分流。該地區流動分流的確切風險狀況在很大程度上仍未確定。

一名62歲的男性患者因2.5厘米大椎基底交界處(VBJ)動脈瘤接受了右VA線圈閉塞治療。動脈瘤隨著時間的推移而增大，並引起腦幹進一步受壓。隨後，患者在低溫循環停止下進行夾子重建。患者改良Rankin評分在6個月內從5提高到3，治療1年後提高到2。

作者:Yiping Li, MD, Ulas Cikla, MD, Clemens M. Schirmer, MD, PhD和Mustafa K. Baskaya, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.2.2