臨時夾應用|神經外科地圖集188bet手机app - 188bet亚洲体育20%,188金宝搏足球官网注册账号

圖1:遠端臨時夾閉作為逆行抽吸減壓術的一部分，用於夾閉結紮一個大的後交通動脈瘤(左)。顯著的動脈瘤收縮有利於安全有效的固定夾應用(右)。

臨時夾閉在動脈瘤囊減壓及有效夾閉結紮大型ACoA動脈瘤中的應用

臨時夾結紮不再是控製術中破裂的最後手段。事實上，對於使用短時間的近端動脈閉塞術來減少動脈瘤的膨脹，我的閾值很低;該方法顯著促進了頸部廓清，在搶救穿孔血管的同時，對進出血管進行了非常有效和理想的夾持構造。

在最初階段的動脈瘤剝離和初步動脈瘤頸部暴露後，最後的動脈瘤剝離和隨後的夾子部署是有序的。從這一點開始，外科醫生可以采取兩種方式之一。

有時，立即進行最後的頸部解剖和永久夾結紮。對於小的，未破裂的，窄頸的，視覺良好的動脈瘤，需要最小的解剖，這種方法是理想的。在大多數其他情況下——寬頸動脈瘤和複雜動脈瘤需要明顯的解剖——我更傾向於通過使用部分局部暫時性循環停止(動脈瘤血管近端暫時性夾閉)。這種手法顯著減少了動脈瘤囊內的膨脹，並允許在潛在高風險的手法中安全地移動動脈瘤頸，而不會與動脈瘤囊發生“戰鬥”。

完整的局部暫時性循環停止需要暫時阻斷直接與動脈瘤相連的輸入和輸出血管。這種方式的臨時剪接很少被需要(在開囊取栓或完全放氣的過程中)，並帶來真正的遠端缺血風險。

臨時夾是專門設計的，可以在不施加足夠壓力的情況下阻斷血管，以免造成動脈壁損傷或剝離。葉片的關閉壓力降低到約三分之一的永久夾的壓力。重要的是，永久性夾不應該用於暫時性的咬合，因為它們很可能導致牙壁損傷。在完成最後的解剖或永久夾應用後，移除臨時夾並恢複血液流動。

維持正常的血容量和血壓(甚至輕微的高血壓)增加了神經存活的側支支持，對臨時剪斷的安全性至關重要。大多數神經外科醫生在手術初期使用的初始滲透利尿，必須通過液體置換來抵消初始滲透利尿，以確保足夠的血管內容量。

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暫時性血管控製和閉塞

如前所述，我經常使用臨時閉塞，因為它提供了顯著的優勢。閉塞供應動脈瘤的近端傳入血管可以使動脈瘤鬆弛，因為血液不再直接跳動進入囊內。在顯微解剖的最後步驟中，這種減壓是有利的，因為囊的鬆弛有利於動脈瘤穹和頸部的活動，使我能夠徹底檢查頸部和周圍的解剖結構，同時為夾子刀片提供充足的空間。

在這個時候，有較高的可能性誘發動脈瘤破裂的機動可能進行更大的豁免。例如，附著在動脈瘤穹窿上的穿通動脈和傳出動脈可以被分離，而無需對這些重要血管進行不必要的牽引。

一旦動脈瘤鬆弛，就可以對動脈瘤和貼壁動脈同時進行牽引，從而能夠使用鋒利的夾層分離這兩種結構。同樣，囊的鬆弛有利於動脈瘤的更大的活動和頸部周向的顯示;這一操作減少了動脈瘤頸部周圍外科醫生看不到的手術麵積。因此，在巨大動脈瘤的解剖過程中，臨時夾閉是非常有用的，隨後的永久夾閉預示著阻塞對周圍解剖的充分檢查。

手術中必須閉塞的血管數量取決於動脈瘤的血管蒂和頸部暴露所需的鬆弛量。通常情況下，在主要輸入動脈上的一個臨時夾就足以滿足外科醫生的需要。雖然對於大腦中動脈動脈瘤，一個臨時夾可能就足夠了，但對於共顯性A2的前交通困難動脈瘤，可能需要兩個臨時夾。實際上，我永遠不知道需要多少臨時夾子，直到我把最初的夾子用在主要的供血母動脈上，並用鈍器“輕推”穹丘，這樣我就可以大致了解囊腔收縮的程度。

如果外科醫生希望通過囊穿刺完全減壓動脈瘤，不僅要閉塞所有供應動脈瘤的傳入血管，而且要閉塞所有傳出血管，以防止逆行充盈。同樣，如果外科醫生希望打開動脈瘤進行動脈內膜切除術或血栓切除術以方便永久夾緊，所有上述血管都應暫時閉塞。

臨時夾的數量和大小必須與外科醫生尋求的咬合和放鬆程度相平衡。在手術視野中引入大量的臨時夾會產生反效果，因為它們會阻礙外科醫生的視野，並擠占手術空間，而這對於固定夾的夾持者來說是非常必要的。因此，臨時剪輯的位置不是微不足道的。不恰當的放置通常需要在更合適的位置移除並隨後更換夾，以便盡可能使用最少的夾。

圖2:在顱底放置一個臨時夾，穿過頸內動脈(左圖)，以預期複雜的多葉後交通動脈瘤(右圖)的泄氣。動脈瘤穹窿的上極附著於頸動脈外側壁。該複雜動脈瘤的抽氣可以擴大頸部周圍的工作角度，以部署永久夾，同時保護後交通動脈的起點。

圖3:後交通動脈瘤患者表現為動眼神經麻痹。用一根針將動脈瘤夾住並放氣(插入圖像)，期望最終使用永久夾。

圖4:在前交通動脈瘤夾閉過程中暫時閉塞傳入A1節段。如果A1占優勢，首先在對側A1放置臨時夾，因為在術中破裂的情況下，該進給支是最小可觸及的。同側A1保持可及性，不夾閉以提供一些灌注。如果需要進一步放鬆囊，則植入同側夾(插入圖像)。

圖5:使用臨時閉塞夾結紮頸內動脈分支動脈瘤。該術式可使囊泄氣並繞頸，以在夾子刀片暢通無阻地通過時保護內側穿支。如果囊腔沒有放氣，夾刃的尖端在內側囊腔盲目通過時可能會對囊腔造成潛在的傷害。

圖6:使用基底動脈臨時閉塞減壓動脈瘤囊。此術式可使基底分岔動脈瘤囊活動，同時避免細穿通動脈在剝離過程中受到牽拉。

圖7:臨時夾結紮椎動脈使小腦後下動脈瘤泄氣。該術式允許對囊進行操作，在顱神經周圍的小工作空間內完全排除動脈瘤。

圖8:逆行吸減壓術中使用遠端臨時夾閉，夾閉結紮一個大的後交通動脈瘤。然後通過兩個直角的有孔夾夾住動脈瘤(插入圖像)。在這項技術中，球囊端導管被放置在頸動脈進行暫時性閉塞。將球囊充氣，並在動脈瘤遠端的頸內動脈上使用臨時夾，同時通過血管內導管進行抽吸，使動脈瘤急劇塌陷。

逆行抽吸減壓術在脊柱旁動脈瘤中的應用

臨時夾的重要性和與失去臨時夾相關的手術災難

臨時夾紮時機

不幸的是，暫時性動脈瘤夾閉不是一個良性的過程。阻塞血流到動脈瘤也會阻塞血流到由閉塞的血管供血的實質區域。長時間的暫時性剪接可能導致腦梗死及其後續的神經後遺症。

在不可逆腦損傷發生之前，使用臨時夾的時間長短嚴格取決於所涉及的血管區域和患者的血流動力學狀況，包括相應的側支循環的穩健性。與近端閉塞相比，捕獲目標血管區域起著重要作用。如果腦實質區域由多段腦血管供血，暫時閉塞可安全應用較長時間。

對於側支供應最小的區域內的動脈瘤(如阻滯橫跨動脈端狀紋狀穿支的M1段和阻滯橫跨Heubner複發動脈的A1段)，臨時閉塞時間應保持在3 - 5分鍾以內，同時使用藥物保護(巴比妥酸鹽、依托咪酯)誘導爆發抑製。腦電圖用於監測抑製水平。必須迅速行動，以便再灌注，避免組織損傷。

使用0.4-0.5mg/kg的依托咪酯劑量可在約2分鍾內抑製爆裂。劑量是滴定的，直到8到10屏幕的沉默出現在爆發的活動。當無聲屏幕的數量減少到4或5個時，再增加0.1mg/kg的劑量。15分鍾後，年輕患者需要增加0.1 mg/kg的劑量。

有更強大的側支支持的區域(內頸動脈近端)可以進行約10分鍾的暫時閉塞，而不會有明顯的缺血性損傷風險。如果患者血壓過低或容量耗盡，腦血流機製確保受影響實質區域持續供氧的能力將受到限製，臨時閉塞時間間隔將縮短。

通過臨時夾閉獲得的動脈瘤鬆弛量與相應血管區域的缺血風險直接相關。在實施計劃時必須考慮到這種自然的權衡。

在某些情況下，可能無法在安全時間內應用永久夾。在這些情況下，再灌注間隔可能被建立在臨時閉塞時間內。一旦破裂，再灌注就不可能了。同樣，一旦外科醫生打開動脈瘤進行減壓或血管重建，他或她將無法灌注遠端區域，直到動脈瘤被正確閉合。因此，對於血栓性動脈瘤，隻有在動脈瘤被打開並取出合理部分的血栓後，才應該對母段進行夾閉。