有關一般信息，手術指征和術前注意事項，請參閱硬腦膜動靜脈瘺手術原理．

如果硬腦膜動靜脈瘺(dAVF)與皮質靜脈引流沒有提供安全的經動脈或經靜脈通路，瘺管通過顯微手術夾結紮處理。手術瘺管的例子是篩骨的，或前窩和優越的堅硬的靜脈竇或“幕狀”瘺管，幾乎總是表現為皮質靜脈引流，因為它們與功能上占主導地位的靜脈竇無關。

顱內出血是最常見的表現。適用於顯微外科手術的幕下靜脈瘺亞型為上岩靜脈瘺。

上岩davf也很難從動脈側或靜脈側經血管內進入。它們來源於頸內動脈(ICA)的幕狀分支，如Bernasconi和Casinari幕狀動脈，下外側幹和腦膜垂體幹，以及頸外動脈分支，如腦膜中動脈和咽升動脈。它們流入動化岩靜脈，並可能產生幕上或幕下動化靜脈引流。

這些病變通常很容易通過乙狀竇後入路動脈化岩靜脈夾結紮治療。

如其自然史所示，與皮質靜脈引流相關的未經治療的davf具有很高的發病率和死亡率。這種davf必須通過阻塞瘺管的靜脈側來治療;僅靠動脈閉塞不會導致有效和持久的治療。

與動靜脈畸形不同的是，動靜脈畸形的病灶位於實質內，在所有動脈供血切斷之前，如果靜脈閉塞就會出血，dAVF的病灶(或瘺管)位於硬腦膜的厚葉內。因此，靜脈閉塞是安全有效的。

大量的小腦幕分支供應岩石davf使得經動脈通路具有挑戰性，此外，經靜脈進入相應的動脈化靜脈並不簡單。對於這種特定的亞型，顯微手術瘺管切斷仍然是一種非常合理、安全和有效的策略。

手術方法是通過乙狀竇後開顱術切除岩狀dAVF。它類似於的方法三叉神經痛的微血管減壓術，可見岩靜脈覆蓋三叉神經。盡管術前血管造影顯示瘺口複雜，但當動脈化岩靜脈進入硬腦膜時結紮是治療性和技術上直接的。

一個retrosigmoid顱骨切開術是基於橫乙狀竇的交界處進行的。

一旦硬腦膜被切開並固定，就以幕骨和岩骨的交界處為標誌，在進入幕骨的入口處找到動化岩靜脈。主動脈化引流靜脈與周圍正常靜脈和三叉神經隔離，並在其上放置永久的直夾，以確保其變成藍色。一條或多條岩上靜脈可能動脈化。熒光血管造影證實目標靜脈內無血流。然後將靜脈與硬腦膜連接物斷開。

具有多條引流靜脈的複雜瘺管可能需要凝固和斷開較淺的動脈化靜脈，以暴露較深的、通常更主要的瘺管引流靜脈。

我詢問了複雜瘺管的術中血管造影，以確保沒有動脈化靜脈被忽略。

瘺管的病灶通常位於幕內，不需要切除;這種考慮避免了大量失血的風險。

該部位的davf可分為六種亞型:蓋倫型、直竇型、扭轉型、幕竇型、岩上竇型和切口型。除岩岩瘺外，其他亞型要麼極為罕見，要麼主要通過血管內介入治療。對於這些罕見亞型，可以提出以下一般手術建議。

後半球間入路適用於蓋倫型davf，而小腦上幕下入路適用於直竇davf。通過環狀開顱術接近環狀davf，目的是暴露所有8個硬腦膜小葉，這些硬腦膜小葉為病變的動脈供應:大腦鐮、兩個雙側幕、兩個雙側枕硬腦膜、兩個雙側枕下硬腦膜和小腦鐮。

經幕上-枕下/顳下入路接近幕竇davf。上麵討論了上層岩石davf。最後，經橫側或外側顳下入路暴露切開後顳靜脈。

• 為了治療性排除davf，必須阻塞瘺管點的靜脈側。
• 複雜岩狀瘺管合並多根動脈化靜脈可能需要凝固和切斷較淺的動脈化靜脈，以暴露較深的、通常更占優勢的瘺管靜脈。

貢獻者:Thomas Wilson, BS, Stacey Quitero-Wolfe, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch03.3