顱底神經外科在過去的25年裏作為神經外科的一個亞專科出現，關注顱底周圍腫瘤和血管病變的外科治療。擴大顱底截骨術和經鼻內窺鏡手術已經徹底改變了顱底手術，並將繼續發展。它們的平衡將影響我們處理複雜顱底腫瘤的理念。

顱底具有複雜的骨骼解剖結構和複雜的血管和顱神經網絡，在手術中探查和暴露是一個具有挑戰性的區域。顱底周圍的空間分為前窩、中窩、後窩和鞍旁窩。在該區域周圍進行手術的外科醫生必須對該區域的正常和變異解剖結構以及特定病理對這種解剖結構的改變有高度的了解。

在顯微外科實驗室中廣泛和終生的實踐，包括血管和神經的吻合，是成功顱底顯微外科的必要前提。重要的是，在經驗豐富的導師指導下的高級學徒製對於成功的顱底外科醫生的發展至關重要，這些醫生配備了無聲和無聲的顯微外科技術細微差別，以促進良好的結果。

最終，顱底手術是一個團隊的努力．除了神經外科醫生，以下團隊成員對手術成功至關重要:耳鼻喉科醫生、整形和重建外科醫生、麻醉師、危重護理專家、介入放射科醫生、腫瘤學家和康複專家。耳鼻喉科醫生提供了頭頸病理方麵的寶貴知識，這是神經外科醫生通常不會遇到或掌握的。整形和重建外科醫生就顱底缺損的閉合和重建提供谘詢。

麻醉師和危重護理專家貢獻了氣道管理和圍手術期護理的知識。介入放射科醫生增加他們的專業知識和技能，以管理血管病變或腫瘤栓塞，以促進切除。腫瘤學家為腫瘤病變提供適當的輔助治療，康複專家可以為顱底病變手術治療後的恢複過程製定適當的治療方案。這種團隊合作方式彙集了廣泛的專業知識，有利於患者的護理，並已被證明可以改善患者的預後。

顱底手術是一項複雜的、對技術要求很高的工作，最需要的是經驗、準備、耐力和果斷而平靜的操作者氣質。顱底外科的基本原則是基於以下原則:顱底深部病變的暴露涉及適當的廣泛以避免骨切除任何嚴重大腦收縮或任何激進的顱神經和相關血管結構的操作，包括硬腦膜靜脈竇和經常被低估的靜脈。必須進行骨切除術明智的，而不是慷慨的或者對每個病人一視同仁。

正確的外科判斷是進行截骨術的關鍵當需要．顱底截骨術的過度應用及其伴隨的風險，導致近年來人們對其使用的熱情下降:“一種方法不能適用於所有人。”我並不是每一個前交通動脈瘤都要做眶顴截骨術。我也不會對每個岩斜腦膜瘤都進行岩石切開術。事實上，我很少使用廣泛的岩石切開術來治療岩石斜坡病變，比如epidemoid囊腫橫跨腹部中線的。

或者,擴大retrosigmoid而且supracerebellar transtentorial在適當選擇的患者中，手術路線提供了一定的最小破壞性優勢，同時最大化了腫瘤總切除的安全性。硬膜內岩骨鑽孔還可為特定患者提供定製的手術通道。

當然，對於腹側，主要是斜側纖維腦膜瘤的顱底手術，擴展的岩石切開術具有非常重要和不可或缺的作用。每一種顱底方法都有相對明確的適應症，不應僅僅因為熟悉或不熟悉其他技術而過度使用或放棄。

我更喜歡使用操作顯微鏡的口開關，以保持在顱底曝光的狹窄和深的操作走廊內的聚焦圖像。這種偏好允許使用手持抽吸裝置和解剖器或雙極鉗進行雙側動態回縮，一次隻暴露部分病理，保護患者的大腦免受回縮損傷。我學會了通過不那麼擾亂的手術通道做更多的事。靈活的手術角度，而不是寬敞的手術空間，決定了我所需曝光的限度。

內窺鏡檢查是顱底外科醫生的必備工具。掌握鼻內技術需要對顱底解剖有明確的理解。與經顱入路相比由內向外解剖學，鼻內通路需要掌握相關知識由外向內解剖學。每個顱底外科醫生都應該是經顱和經鼻內窺鏡技術的專家，以適當地為患者服務。我不相信任何將“經顱”和“內窺鏡”顱底外科醫生區分開來的概念。

對每個患者的全麵評估對於製定一個適當的顱底病變管理方案是至關重要的。首先是詳盡的病史，記錄症狀的進展以及患者的生理狀況。病人工作的具體要求，病人是否關心他人，病人是否有自己的愛好，這些都可能影響手術決策過程。

體格和神經係統檢查記錄將作為基線評估。術前成像很重要，應該針對病變進行定製，但通常包括MRI、CT和/或CT或導管血管造影的組合。對於高度血管化的腫瘤病灶應考慮栓塞。如果考慮犧牲同側頸內動脈(ICA)，則進行球囊閉塞試驗，以評估對暫時性頸內動脈閉塞進行血運重建的耐受性，而不一定是確定的Hunterian結紮的可行性。

根據病變的位置，需要進行神經眼科、聽力學和內分泌學評估，如果有任何惡性腫瘤的擔憂，應進行轉移性檢查。所有的鞍旁病變都應通過完整的內分泌檢查進行進一步評估，因為泌乳素瘤很少與其他腫瘤相似，表現為遠離中線的不尋常鞍旁腫塊。

最後，應調查和最大限度地控製所有伴隨的醫學並發症，以減少圍手術期並發症的可能性。一旦所有的相關信息被吸收，患者和他或她的家人應該就潛在病理的預期不治療的自然過程進行谘詢，並考慮保守治療或立體定向放射手術。一個消息靈通和準備充分的病人通常在術後期間恢複得更有效。

如果需要手術，應該詳細討論手術的目的和細節，預期的術後過程，以及可能的並發症。一旦病人完全了解情況，就可以製定出準確的手術計劃。

顱底病變的外科幹預應首先進行周密的計劃，並應考慮每個患者的個體解剖特征、通過多種成像方式看到的給定病變的位置和特征，以及外科醫生對各種入路的舒適度。

顱底的外科入路提供了不同的工作角度或與相應的剝離自由度相關的距離，其特點是不同程度的骨切除(截骨)。這種截骨術增加了硬膜內工作角度，最大限度地減少了腦後縮，並為操作顯微外科器械提供了寬敞的手術走廊。

一個充分規劃的方法考慮到正常的三維解剖相關性和這些正常結構的病理變形由潛在的病變。理想的入路應提供足夠的暴露以最大限度地保留功能和正常解剖，同時有效地完成手術目標。

在術前計劃階段應考慮骨缺損的重建和閉合，以便在術前做好必要的準備，盡量減少術後腦脊液漏和傷口破裂的風險。該計劃可能包括在暴露過程中準備帶血管的組織瓣，從遠處解剖部位移植脂肪或筋膜，和/或谘詢整形外科醫生同事轉移帶血管的遊離組織瓣。在進行暴露時，應牢記關閉計劃。

除了手術幹預的細節外，術前計劃還應考慮到患者的生理功能。麻醉管理應保持圍術期血流動力學穩定，降低顱內壓，並允許神經生理監測大腦和顱神經功能。

如果有可能造成腦血管損傷，或需要長時間的暫時性血管閉塞，應做好保護大腦的準備，包括亞低溫和巴比妥酸鹽昏迷，並應隨時準備血液製品。應設計對相應腦區進行先發製人的血運重建。

顱底手術通常持續時間較長，因此應避免結晶液的過度輸注。放置腰椎引流管用於術中和術後腦脊液引流，有助於術中放鬆大腦，防止術後腦脊液漏的風險。我大量使用腰椎引流和其他工具來減少大腦收縮。

如果術後氣道保護可能是一個長期的問題，可以進行氣管切開術。手術後，患者應在ICU環境中管理至少48小時，如有必要，可延長時間。積極的管理心肺功能，液體和電解質平衡是快速恢複的必要條件。

動員應盡早發生，深靜脈血栓形成(DVT)的預防應建立，直到患者能夠充分下床。術後住院時間最長的患者通常是那些有嚴重神經功能缺損和/或需要氣管造口術和胃造口術的下顱神經麻痹患者。這些患者應積極的皮膚和肢體護理，以防止褥瘡，並早期康複幹預，以恢複盡可能多的功能。

1. 尊重正常組織，無例外:避免靜脈犧牲，盡量減少固定牽開器的使用。處理紙巾時特別的“溫柔接觸”是必須的。沒人能教你手術技巧。
2. 所選擇的手術走廊應:a)保護正常的腦血管結構，同時最大限度地減少腦後縮或腦外侵;b)以增加工作距離的潛在代價提高工作角度;c)最有效地實現病灶的大體全切除。
3. 尊重蛛網膜，充分利用它們。使用鋒利的解剖和輕輕剝開包裹的蛛網膜鞘，以動員腦神經遠離腫瘤囊。生硬和盲目的解剖會導致令人遺憾的結果。
4. 第一次是治愈的最佳時機。在顯微解剖過程中，需要的時候要耐心，重大手術遇到的時候要加速。讓正常組織和病理引導你，而不是強迫你進行手術。保持靈活，根據術中檢查結果改變計劃，以保護穿孔血管和其他重要的腦血管結構。
5. 手術智能很難定義，但它是一種監視自己的手術操作，區分不同的手術策略以安全有效地處理病變，並使用重要的術中發現來指導整體計劃的能力。
6. 從你和別人的錯誤中吸取教訓。手術越多，並發症就越嚴重。記住並繼續前進。麵對失望時要保持信心。保持謙遜，經常傾聽別人的經曆，甚至是你的住院醫生。他們的問題給行動帶來了新的視角。
7. 顯微外科手術是一種激情這不是一份工作，也不是一種愛好，而是一段痛苦和狂喜的旅程。它會使你失望，但你的成功會使你前進。
8. 最重要的是，對每個病人都要做到“任何人能做到的最好”，而不是“你能做到的最好”。你欠他們的。病人的利益是唯一的，也是最重要的利益。

關於顱底外科解剖的概述，請參考Jackler圖集，點擊下圖:

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DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch01