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硬腦膜開合
最後更新:2021年7月5日
目錄:硬腦膜開合
圖1:Harvey Cushing於1909年演示了硬腦膜閉合術用於顳下減壓術。當時，硬膜內手術被認為是有風險的，可靠的腫瘤定位並不總是可能的。顳下減壓術用於緩解顱內張力，直到出現更多的局部症狀。注意使用頭皮止血帶作為基本的止血方法(圖片由耶魯大學庫欣腦瘤登記處提供)。
硬腦膜開合技術對於避免受限的手術走廊和術後並發症如腦脊液漏和傷口破裂很重要。注意細節對於減少令人失望的結果和容易預防的並發症至關重要。
硬腦膜的開放
在硬腦膜切開過程中需要考慮的最重要的原則是:
- 在保護硬腦膜靜脈竇和相關靜脈的同時，確保不受硬腦膜瓣限製的寬大手術走廊。
- 計劃硬腦膜切開，同時也計劃硬腦膜閉合，以避免硬腦膜閉合過程中出現意外挑戰。
上麵列出的第二個原則適用於手術規劃，可以顯著簡化手術的結束步驟。
幕上的顱骨切開術
如果可能的話，我以曲線的方式打開硬腦膜因為這種開口的閉合是最直接的。如果硬腦膜閉合術不是強製性的，則硬腦膜十字切口用於凸性開顱術。
圖2:經眶顴骨開顱術後的曲線硬腦膜開口。外科醫生必須謹慎行事，避免損傷下皮層，特別是在大腦“緊繃”的情況下。重複手術需要特別的預防措施(使用顯微外科技術)從硬腦膜內表麵解剖粘附的皮質血管。在重複手術中，我根據潛在病理進行有限的硬腦膜開口手術，以避免/減少對附著的脊膜及相關靜脈和動脈的解剖。例如，在一次重複的翼點手術中，我沒有打開之前的曲線狀硬腦膜切口，而是沿著額葉基部切開硬腦膜以達到額下彈道。這種手法可防止附著硬腦膜在額葉外側剝離/反射。
圖3:在最靠近大腦的硬腦膜底部植入保留縫合線，使硬腦膜遠離手術軌跡是非常有利的。沿硬腦膜瓣邊緣放置的保留縫合線對硬腦膜及其下麵的肌肉和軟組織的活動不是很有效。硬腦膜的剩餘邊緣可以支起，以避免硬膜外血液流入手術間隙。
圖4:對於旁矢狀骨開顱術，硬腦膜在矢狀竇的基礎上以u型皮瓣打開(上圖:仰臥位)。上鐮的回縮縫合線使靜脈竇向外側旋轉並擴大半球間延伸範圍。注意，重力收縮有助於將依賴半球從中線移開(下圖:側位)。
Infratentorial顱骨切開術
上述原則同樣適用於後窩手術。然而,與幕上手術不同的是，強烈推薦後顱窩手術切除腫瘤和血管病變時采用水密硬膜閉合術。隨著重力的影響，這些手術可能與術後高腦脊液壓力相關，可導致腦脊液瘺。
幕下手術後有明顯的術後腦脊液漏風險，因此在硬腦膜切開時，操作者必須仔細考慮在手術結束時是否需要硬腦膜水密封閉。
圖5:與幕上旁矢狀竇開顱術不同的是，由於矢狀竇旁靜脈的存在，不能沿著並平行於上矢狀竇切開硬腦膜，我沿著橫竇和乙狀竇打開硬腦膜，進行乳突後開顱術。這種方法將硬腦膜的大部分覆蓋在小腦上，使其保持水分，並保護其不受顯微鏡強光的照射。這些原因避免了硬腦膜瓣的收縮。硬膜切口距靜脈竇邊緣幾毫米處(左圖)。沿著乙狀竇硬腦膜的回縮縫合線輕輕移動並向外側旋轉該竇，以便向橋小腦角擴展手術走廊的外側(右圖)。
圖6:中線(左圖)和側位(旁位)(右圖，顯示左側入路)小腦上開顱術的硬腦膜開口。沿後幕放置兩根回縮縫合線，向上活動橫竇，擴大小腦上手術角。在這些病例中硬腦膜經常收縮，為了有效地閉合硬腦膜，需要一塊硬腦膜周圍。
硬腦膜的關閉
關於是否需要“水密”硬膜閉合以及實現這一目的所需的方法，經常存在很多爭議。有許多硬腦膜替代品(同種異體移植物)都有其相應的優點和缺點。有人可能會問:什麼時候我們真的需要硬腦膜閉合術?什麼時候我們可以簡單地近似硬腦膜的邊緣?為了實現不必要的硬膜水密閉合而花費的時間會導致手術效率低下。
運行縫合線通常是獲得水密閉合的最佳方法。我采用該算法閉合硬腦膜切口，取得了合理的效果:
- 在幕上開顱術中，我不會以水密方式關閉硬腦膜，即使在手術過程中進入腦室。術後漏的發生率很低，很可能是由於同時存在腦積水，需要進一步治療。
- 我通常會縫幾針，把硬腦膜邊緣縫合在一起，然後用明膠海綿覆蓋整個硬腦膜外空間。這塊海綿起到了疤痕形成的腳手架的作用。如果空氣竇受到侵犯，則需要一個水密封閉。
- 除了微血管減壓(MVD)手術外，我堅持對所有其他因腫瘤和血管病變而進行的後窩手術進行硬膜閉鎖。MVD手術是原始的，不太可能導致術後腦脊液壓力增加和滲漏。
空氣竇的管理對於避免腦脊液漏至關重要。乳突空氣細胞被徹底上蠟，前額空氣竇被清除。所涉及的技術的細節將在Retromastoid而且Bifrontal顱骨切開術章。
我避免硬腦膜替代品，因為這些異體移植物與無菌性和膿毒性炎症的風險相關。手術開始時應收集硬腦膜周圍以增加硬腦膜的閉合。或者，可以將一塊肌肉縫進去以堵塞閉合處的一個洞或小缺陷。脂肪球是相當有效的防止腦脊液泄漏時，水密硬腦膜封閉不可能在顱底入路。該技術的細節將在前Petrosectomy一章。
經蝶竇手術的閉合技術在其相應章節中進行了討論，包括內窺鏡擴大經鼻入路一章。
關閉的其他注意事項
我沿著開顱術的邊緣使用縫合(“縫合”)以避免硬膜外積液。這些縫合線通過沿開顱術邊緣的斜孔放置，縫合線針僅橫過硬腦膜外層。垂直的釘孔使針穿過它們變得複雜。
圖7:鋼板和螺釘用於骨瓣固定。在這種情況下，眶顴截骨術後的皮瓣被替換。對於簡單的翼點開顱手術，三點鋼板固定通常是足夠的。鑰匙孔可以填入顱骨整形材料以作美容。螺釘不應侵犯空氣竇上方的皮質骨。
圖8:使用可吸收縫合線接近顳肌筋膜。將肌肉包入縫合線並絞殺導致肌肉壞死和術後不適。脂肪墊反映在位置上，沒有縫合到位。
圖9:頭皮邊緣凝固，但盡量減少電灼，以避免壞死和影響傷口愈合。這在重複操作期間尤其重要。galea和皮膚分別用3-0可吸收縫合線和3-0單孔縫合線縫合。
珍珠與陷阱
- 必須審慎地進行硬腦膜閉合術。
- 細致的閉合技術可以顯著減少令人失望的結果，避免術後並發症。
- 操作者在設計硬腦膜開口的同時，也要規劃硬腦膜閉合
的附加說明腦膨出，請按下圖參閱傑克勒地圖集:
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