由於影像技術和顯微外科技術的進步，用於腦瘤手術的開顱術技術有了巨大的發展。靈活手術走廊的發展，皮質和皮質下映射，以及磁共振成像(MRI)導航都增強了外科醫生切除以前認為不能手術的腫瘤的能力。

隨著這些技術的進步，把重點從簡單地降低死亡率轉移到降低發病率，同時實現最大程度的切除，為患者提供最佳的結果。

在這一章中，我回顧了腦瘤手術的一般原則。每種病理的切除的具體原則在專門的腫瘤章節中有介紹。

仔細的病史和體格檢查是必要的，以驗證症狀和相關的影像學發現。重要的是要排除腫塊病變的非腫瘤性原因。這些例子包括感染來源，如弓形蟲病，血管事件，如演變中的梗死，炎症因素，如結節病，以及自身免疫原因，如多發性硬化症。

這些病變可以在成像和表現上模擬腫瘤，並導致不必要的手術幹預，將患者置於可避免的風險中。外科醫生應該非常熟悉細微的臨床和影像學表現，在鑒別診斷中增加對這些疾病的懷疑。

有些腫瘤非常適合放療，不需要手術切除。生殖細胞瘤在選擇性腫瘤腫塊的鑒別診斷中，應考慮淋巴瘤、腦多發性骨髓瘤和白血病腫塊，並采用腦脊液檢查或立體定向活檢等非切除術診斷策略。

病灶的多樣性也削弱了積極切除的好處。

大多數考慮進行腫瘤切除的患者都有計算機斷層掃描(CT)或MRI掃描顯示腫塊病變。MRI具有優越的軟組織分辨率，可揭示病變的病理解剖及其在不同MR序列上的信號特征的重要細節。這些數據確定了腫塊的大小、位置、與大腦結構的接近程度和邊界。造影劑增強的模式對於達成適當的術前鑒別診斷非常有用。

如果骨骼或顱底受累，可能需要CT掃描來確定骨侵蝕的模式，提供有關腫瘤生長速度的有價值的數據。CT血管造影和導管血管造影可研究周圍重要血管的血管解剖和血流動力學參數。腫瘤栓塞可以挽救一些腫瘤的生命，比如頸靜脈，血管外皮細胞瘤,固體成血管細胞瘤對於後顱窩，當術中腫瘤斷流術可能不可行時。

在評估相關影像學研究時，主要考慮的是得出結論，繼續切除/活檢與其他治療方式(化療或放療)或觀察和隨訪。如果腫塊邊界不明確，涉及重要的皮質/纖維或重要的神經血管結構，或腫塊是多中心的，則可能不可能進行全切除或為患者提供不理想的療效。在這種情況下，應考慮其他治療方式。

如果從影像學和其他可用數據無法可靠診斷，且鑒別診斷中強烈考慮不可切除病變，外科醫生應進行立體定向活檢以指導最終的治療方案。

在進行手術幹預之前，可能需要根據患者的其他醫療狀況和年齡進行其他檢查。年齡大於40歲的患者術前應做胸部x光檢查，年齡大於60歲的患者應做心電圖檢查。

所有患者都應該有一個完整的血液計數，包括血小板計數，以及一個基本的代謝麵板。如果有合理的可能性需要圍手術期輸血，則應對其進行“分型和交叉”。已知易出現瘀傷、出血障礙或因其他疾病正在服用抗凝血藥物的患者也應進行凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(PTT)和患者病史指示的其他凝血試驗。許多已知或疑似有轉移潛力的惡性腫瘤患者需要近期的胸部/腹部/骨盆CT掃描，可能還需要骨掃描。強烈建議進行神經腫瘤會診。對於壽命不足6個月的晚期全身疾病患者，積極的手術策略通常是不合理的。

圍手術期藥物治療對於預防癲癇發作或減少血管源性水腫可能是必要的。由於腫瘤(顳葉)的位置和切除腫瘤所需的皮層剝離的程度，許多患者出現癲癇發作或術後癲癇發作的風險很高。卡普拉(左乙拉西坦)20 mg/kg靜脈負荷劑量，隨後500-1000 mg q12小時劑量通常用於癲癇預防。

不建議常規使用類固醇，盡管在手術準備時，靜脈加載劑量10mg地塞米鬆和4 mg q6小時維持劑量地塞米鬆可以減少明顯的血管源性水腫。

術中處理顱內腫塊有四個主要的麻醉關注點:1)腦灌注壓，2)腦放鬆，3)“平穩”麻醉，3)有效過渡到術後階段。

在麻醉誘導階段，降低代謝氧率和顱內壓(ICP)是非常有益的;可以使用巴比妥酸鹽。給藥後，非去極化肌肉鬆弛劑，麻醉劑可以給予沒有風險的顱內壓增高的胸部僵硬。

通常在誘導前給予地塞米鬆(10mg)，以潛在地幫助大腦放鬆。使用頭孢唑林(1克)等抗生素預防感染。所有患者應穿連續壓縮襪，並接受Foley導管。可在選定的患者中插入腰椎引流管，以促進大腦放鬆。

維持麻醉最好使用揮發性藥物，最好是異氟醚，小劑量麻醉劑和肌肉鬆弛劑。異氟醚還會降低腦氧代謝率。值得注意的是，異氟醚已知會輕微增加顱內壓。

在維持血流動力學穩定和腦灌注壓時，隻有等滲液體才能最好地保持神經元內穩態。含葡萄糖的液體應避免，因為高血糖已被證明對缺血性腦損傷患者的預後有負麵影響。

定位的首要目標是保持患者的安全和舒適，同時優化暴露。將Mayfield夾牢牢固定在患者頭部，固定點盡量遠離切口。重要的是，在固定時要注意任何分流導管或鑽孔，以避免分別刺穿分流導管或穿透鑽孔。

以前的開顱手術部位不固定，以避免骨瓣下沉。在這些情況下非傳統的顱骨夾放置應該保護患者的眼睛和耳朵。據報道，由於銷釘放置得太靠近軌道邊緣，銷釘會滑入地球儀。

在患者仰臥位時，鉗的垂直臂應垂直於地麵，患者頭部旋轉小於45度。頭皮後側暴露時首選側臥位或長凳位。

應大量使用枕頭和墊子墊住患者的所有壓點，防止周圍神經損傷。應將患者固定在手術室的手術台上，特別是如果患者肥胖，在手術過程中需要改變患者的體位(傾斜)，以調整外科醫生的硬膜內工作角度。

在確定病人體位和準備皮膚之前，要重新檢查所有靜脈導管和腰椎引流管，以確保其通暢。剃須應盡量減少，在MRI導航確認腫瘤位置後，應在頭皮上標記計劃的切口。

導航的準確性應使用標準的標誌來確認:外耳道，側眥和中眥，以及鼻部。導航可能會誤導位於顱骨彎曲處的病變;應使用冠狀位、軸位和矢狀位圖像準確定位腫瘤位置。在導航的引導下，根據表麵標誌(即外耳道、冠狀線等)確定腫瘤的位置。

在開顱術和暴露術中避免和管理並發症的技術的細微差別被討論顱的方法體積。在硬腦膜靜脈竇附近的開顱術中，我在硬腦膜竇上放了兩個鑽孔，把竇附近的骨切留到最後。

應進行徹底衝洗，以確保在打開硬腦膜前清除所有骨碎片和灰塵。切開硬腦膜後窩時，要保持與骨緣足夠的距離，以便有足夠的硬腦膜套筒進行硬腦膜水密閉合。

反射硬腦膜後，目視檢查腫瘤向皮質表麵的延伸情況;必要時可使用圖像引導或超聲。在切除相對正常的組織之前，外科醫生應使用多個解剖標誌來確認導航數據。

應避免僅依賴一個導航源(CT或MRI計算機導航)，這很容易發生錯誤，因為硬腦膜打開後大腦移位。在整個剝離和切除過程中，應利用較大的表麵皮質靜脈和動脈、腫瘤邊界上正常的溝/回壁表麵和術前影像學上的其他識別標誌來補充手術定位。

皮質映射的細節將在語言映射而且感覺運動映射神經膠質瘤的章節。一般來說,一個全體如果腫瘤邊界或假包膜與正常腦實質相對可區分，且有足夠的手術空間可在不收縮正常結構的情況下實現這一目標，則首選腫瘤切除。

具體的技術為一個給定的腫瘤在本卷的個別章節討論。切除完成後，外科醫生必須注意用雙極凝血法止血。我使用凝血酶溶液衝洗，使靜脈沿切除腔壁緩慢滲出。

我沒有用止血材料覆蓋或排列切除腔，因為這些材料的延遲瘢痕可能導致術後mri上的迷惑和對腫瘤複發的混淆。此外，這些止血材料會給人一種關於止血水平的虛假安全感。

應避免周圍正常腦回的侵襲性凝血。持續出血往往是由於殘留腫瘤，可能需要進一步檢查和切除。雖然後顱窩手術後硬腦膜水密閉合是必要的，但我不堅持在幕上開顱術中使用這種閉合方法。

手術後，一旦患者清醒，應立即在手術室進行神經學檢查。如果患者難以喚醒或出現意外病灶缺損，應進行CT掃描。

患者可以從冰片和小口水開始，在可耐受的情況下推進他們的飲食。對於可能病情惡化的患者，應在第一晚每小時進行一次神經係統檢查和生命體征檢查。許多患者每2-4小時進行一次神經評估。

通常情況下，患者可以在術後第一天從重症監護病房或中級監護病房轉到普通病房。除非另有說明，抗生素應在24小時後停用，類固醇應以每6小時4mg的劑量繼續使用。

終止使用類固醇的決定應因人而異，患者可在術後第4或第5天開始1至2周內停用類固醇。如果患者從未發生過癲癇，也應在術後一周終止預防性抗驚厥藥物治療。

應在術後48小時內進行MRI檢查，以評估殘餘腫瘤。應谘詢物理和職業治療，以幫助任何語言、運動或感覺缺陷。患者可在開顱術後3天左右安全出院。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch01