內窺鏡手術底已經徹底改變了我們的哲學對於許多具有挑戰性的和難以到達的顱底腫瘤。了解技術細節的方法或“如何到達那裏”是重要的顱底神經外科醫生工作作為團隊的一部分的鼻科醫生,以確保足夠的暴露腫瘤是安全的。總的來說,鼻科學的底的方法仍在香港的同事。

我將審查技術的細微差別擴大底接觸前顱底在這一節中。上腦膜瘤、適應證和其他第三腦室病變是這種方法的合適人選。

我喜歡中等大小去除嗅溝腦膜瘤(儲蓄的目標術前功能嗅覺)通過眼眶上的顱骨切開術和一個眉切口。雖然有些同事底走廊用於大多數嗅溝腦膜瘤,儲蓄的機會嗅覺不是可行的通過這條路線,尤其是對腦膜瘤中等大小。通過一個擴展大型和巨型腦膜瘤切除逐層解剖。我不推薦使用bifrontal顱骨切開術。

全身麻醉誘導後,術前抗生素和壓力進行劑量甲基強的鬆龍/地塞米鬆。

對於例行垂體瘤的操作,我不使用腰椎流失。然而,我經常把腰排水為硬non-adenomatous腫瘤擴大顱底骨切除術。我夾操作的持續時間的流失,可能用它來囊內的熒光素。病人的頭部被放置在甜甜圈凝膠休息或剛性固定銷與病人的脖子稍微延長頭略高於心髒水平。無框架立體定向neuronavigation注冊使用術前計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)。筋膜捐獻者站點和腹部脂肪捐贈站點準備重建顱的基地。執行例行鼻粘膜的準備。

斷開後的鼻中隔皮瓣使用單極電烙術及其動員使用鈍性剝離,粘膜的一麵隔血管皮瓣是推入鼻咽腫瘤切除完成之前,與運營商照顧,防止扭曲其椎弓根和合成缺血。經營收益與binostril技術,一個外科醫生用雙手的工作而另一個驅動器內窺鏡,使用動態可視化促進三維手術領域的看法。使用內窺鏡的持有人是另一種技術,但不喜歡因為它阻止動態運動範圍的先進的可視化。

初始階段的方法包括橫向動員中、下鼻甲的雙邊,識別蝶門,執行後鼻中隔切除術,創建一個廣泛的顱內合並症,移除蝶粘膜,執行部分後兩邊,在蝶竇和鑽井骨性分隔。鼻甲的一側可以容納的內窺鏡,防止其幹擾操作儀器,但往往鼻甲可以被保留下來。上述步驟定製基於底層的病理。

廣泛顱內合並症為剩下的操作是很重要的,因為它允許更大的自由度的有效通道和操縱的工具在上麵的深手術領域交叉,它最大限度地減少潛在的儀表/內窺鏡碰撞或“劍戰鬥。“如果兩opticocarotid深處不能輕易看到0度範圍,外側接觸是不夠的。間隔的變化(隔偏差)或蝶竇(multiseptated)解剖學可以影響的程度鼻中隔切除術和蝶竇切除。

手術走廊的橫向方麵應該是有限的鼻鼻甲骨而非殘餘前蝶牆。後兩邊完全暴露了平麵sphenoidale,雖然病變可能不會擴展到這個水平,這個策略擴展有效的走廊,擴大工作角度,並防止懸骨阻礙可視化和操縱儀器。

完整切除蝶粘膜防止術後粘液囊腫的形成,揭示重要骨性標誌必要的後續步驟的過程,並提供必要的骨基質的粘附有蒂的鼻中隔。

所有上述步驟,包括鼻中隔瓣的高度,是沒有必要為常見的垂體腫瘤和後兩邊皆為個人定製的腫瘤。

有骨骼形態變異的地板parasellar頭骨基地。不幸的是,內側opticocarotid休會並不總是可見的,所以外側opticocarotid休會和骨日珥頸動脈的位置可以用來估計內側opticocarotid休會。薩拉通常是容易識別之間的雙邊頸動脈日珥。可見不如鞍clival休會。如果蝶竇不是pneumatized,年幼的孩子,這些地標可能很難識別,需要仰賴導航和小心變薄的骨頭,直到地標可以可靠地建立。

高速金剛石鑽頭鑽(或超聲波刮匙)是用來去除骨蝶鞍,結節sellae,和後部分的平麵sphenoidale。骨切除外側延伸至內側opticocarotid深處。骨骼最初炮擊或減少使用鑽然後刪除使用Kerrison咬骨鉗。我使用大量的灌溉量隨鑽在內側opticocarotid深處,防止熱損傷視神經。這些神經可以取代,容易受傷,如果不尋找和保護。

靜脈出血在這一領域經常遇到在切除骨,但即使是有力的靜脈出血通常是容易控製與明膠海綿包裝和溫和的壓力。我使用一個充足數量的Floseal止血矩陣(巴克斯特,迪爾菲爾德中學,IL)密封海綿竇出血和其他暴露硬腦膜靜脈湖泊。在矢狀麵骨暴露的程度取決於腫瘤的大小和位置在同一平麵上,並且可以通過使用neuronavigation指導處理。

腫瘤局限於鞍需要切除前sellar牆,而preinfundibular腫瘤上水箱內需要更多的骨切除結節sellae和平麵sphenoidale和更少的劣質/前sellar牆。然而,建議操作員刪除骨上方和下方上級intercavernous竇樣控製和血管結構為了打開蝶鞍膈膜,這是僅次於竇。

Transinfundibular第三腦室腫瘤通常優延伸到前,和他們接觸需要額外的骨頭的切除前鞍適應所需的陡峭的工作角度達到上級心室這些病變的程度。Retroinfundibular腫瘤需要切除sellar地板下intercavernous竇和偶爾沿著後床形的過程和背鞍。

更激進的頭骨基地允許暴露和截骨術切除的腫瘤從漏鬥管延伸到prepontine interpeduncular貯水池,以及橫向換位的腦下垂體。另外,進行“上下”的方法達到上麵和後麵的鞍。Transclival方法需要變量clivectomy基於腫瘤的廣度。

上麵提到的腫瘤類型之間的區別,在接下來的章節不是絕對的,因為大多數腫瘤占據多個解剖室。前骨開放程度沿後平麵sphenoidale不需要擴大明顯,因為大多數解剖,特別是顱咽管瘤的情況下,進行交叉。然而,如果腫瘤明顯高於交叉延伸,需要translamina terminalis方法,可能需要額外的沿麵骨切除來允許一個更直接的工作角。

足夠的骨切除後,證實了導航,上級intercavernous竇是凝固了,硬腦膜是交叉的方式打開。硬腦膜的邊緣是燒灼和收縮增加可視化。還可以切除硬腦膜的邊緣使用Kerrison咬骨鉗擴大手術走廊。硬腦膜的開放之前,microdoppler超聲ICA經常用來避免受傷,尤其是其近端內側supraclinoid段課程。

在以後接觸的步驟和隨後的切除,使用30度的角度內窺鏡可能是可取的,這樣的尖端內窺鏡可以搬出去工作區域的手術器械,而運營商保持足夠的可視化。

硬膜內的顯微手術的細節parasellar /蝶鞍結節腦膜瘤和上/第三腦室顱咽管瘤接下來的章節中討論。

暴露和截骨術應該進行計劃的關閉。腦脊髓泄漏仍然是一個未被征服的挑戰底顱底手術。

病人在重症監護室觀察一夜之間頻繁的神經係統評估和疼痛/血壓控製。我打開第一術後腰椎排水和刪除5-10cc /小時。腰排水停止~ 2 - 4天後手術促進早期動員。術後MRI。

類固醇可能會慢慢斷奶容忍的病人。預防性抗驚厥藥物可能是圍手術期管理,但逐漸減少手術後1周,如果病人沒有發作。常規術後抗生素持續而流失。監測尿量和血清鈉允許管理臨時術後尿崩症。標準病人鼻內的預防措施建議,包括避免nose-blowing,秸稈的使用,和不必要的軸承。

• 全麵了解parasellar顱底解剖學是骨骼的重要安全完成工作。
• 對於大多數上nonadenomatous病態,我隻刪除前一半的喙;這個最小的骨頭去除保護腦下垂體和促進水密顱底重建的腫瘤切除。

附加的插圖使用內窺鏡在顱底手術,請參閱·傑克勒)阿特拉斯通過點擊下麵的圖片:

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch04.2.2