眶上開顱術是一種側顱底入路，適用於進入髕副、視交叉旁和顱內間隙。這種方法試圖盡量減少大腦收縮，這是外科醫生試圖觸及深部病變，特別是主腦半球以下的一個重要考慮因素。當結合切除眶頂，眶內腫瘤通過這種方法變得容易接近。

當結合眉毛切口時，眶上開顱術是一種微創鎖眼入路。這種鑰匙孔方法的概念得到了特別的普及。一些作者描述了傳統的額葉和額顳葉方法的各種修改，造成了一些混亂。額下路徑的變化可被稱為眶上、眉上、額側、眉眼上、鎖眼上、外側眶上和其他幾種組合。

與標準翼位外側額下暴露相比，眶上額下走廊的更前的軌跡提供了更長的手術工作距離，但可能需要更少的大腦操作和收縮。通過抽吸器和解剖器的策略使用動態回縮，為眶上額下路徑提供了靈活的工作角度，用於處理複雜病變，包括前循環動脈瘤和大的前顱底腫瘤。

在額下手術中，我們常常低估了基底額葉的功能。眶前皮層和眶中皮層常被誤認為是“沉默的”和“不善言辭的”。“然而，他們的功能對患者的家人和同事來說是顯而易見的，尤其是當患者的功能很高的時候。”額下損傷經常導致眶額區受損，而眶額區與認知過程和決策有關維基百科）.

基底中段損傷可導致順行性和逆行性遺忘。這些缺陷對正在治療的神經外科醫生來說並不明顯，但在神經心理學檢查中很容易發現。

通過正確規劃手術入路和病人體位，使用重力後撤、強化骨移除、腦放鬆、寬蛛網膜剝離術，以及最重要的是，在病理操作過程中，有策略地使用動態後撤和處理正常大腦，可以避免多餘的額葉損傷。

眶上開顱術用於大的(<5cm)前顱底腫瘤，如嗅溝、蝶平麵、鞍結核腦膜瘤，以及血管病變，如前方和下方指向的前交通動脈(A- comm)和常見的眼動脈瘤。傘狀腫瘤等適應證也是這種方法的理想候選對象。然而，由於該通道的垂直延伸有限，更多位於後側且有明顯顱骨延伸的病變不適合采用該入路。

適當選擇椎間裂中至內側前裂內的小病變(如大腦中動脈小動脈瘤)和椎間間隙(小腫瘤)也是該入路的合理競爭者。這些目標的工作距離較長，限製了操作大型腫瘤或複雜動脈瘤所需的工作角度。

這略微增加了與眉毛切口相關的美容問題的風險。眉毛稀疏的患者應考慮傳統的翼點路線。此外，沿蝶翼和向中窩延伸的腫瘤最好通過傳統的回廊接近。

術前腫瘤栓塞可能有助於減少失血;然而，我很少用這種方法治療腦膜瘤，因為開顱術允許腫瘤沿前顱底斷流。術前掃描應評估額竇的外側範圍和避免其進入的可能性。如果進入這個鼻竇，必須清除粘膜，使腔內塞滿肌肉和骨蠟。暴露時采集的顱周皮瓣可以保存下來，用於覆蓋額竇開口。

如果緊張的額葉沒有明顯的收縮，手術早期可能很難到達基底池。因此，對於伴有病灶水腫和預期顱內張力增加的患者，可采用腰椎引流術。

病人以仰臥位置於手術台上。頭部轉動的程度由病變的特點決定。由於這種方法主要用於中線病變，我經常隻將患者頭部旋轉20度。

針沿顳上線上直接交叉放置，單針直接位於耳廓上方。雙針臂可以旋轉，以防止其幹擾雙冠切口。應將患者牢牢固定在手術台上，以防需要將手術台向一個方向或另一個方向“移動”。

眼眶上開顱術有兩種切口形式:雙冠切口和眉切口。

必須暴露眶上緣以獲得適當的曝光。包骨膜單獨抬高，向前反射，保持濕潤。魚鉤牽開器對於眉毛頭皮皮瓣最大限度地暴露骨質是至關重要的。這個區域的皮膚是可移動的，可以進行相當大的開顱手術。

在鎖眼處的顳肌下做一個單孔，露出額硬腦膜。這個毛刺孔的位置將決定開顱術與眶頂對齊的難易程度。一個真正的McCarty鑰匙孔刺孔將暴露額硬腦膜和眼眶，並可用於完成改良的眶顴骨截骨術，如有必要。

可以使用解剖器通過鎖眼“感覺”眶頂，引導開顱術的下切口與眶頂平行。“最高”的開顱手術應該通過眉毛切口進行。在硬膜內手術中，開顱術的高度往往是眶上眉切口的最大限製因素。導航可用於避免開顱術中侵犯額竇。然而，骨移除和暴露不應以保留竇的完整為代價。

硬腦膜在眶緣的基礎上以u型方式打開。當硬腦膜用縫合線固定時，使用適當的腦放鬆方法，如腰椎引流和打開視頸動脈池，將額葉從顱底移開。睫狀肌前裂裂開，視頸蛛網膜被釋放。

不植入盔下引流管，以標準方式閉合頭皮。皮膚邊緣被仔細地接近，而不是用可吸收縫合線絞絞。必須小心地關閉眉毛切口，以確保可接受的美容效果。

患者在重症監護病房觀察1-2天，然後轉到病房。如果擔心腦脊液從額竇漏出，可在術後1-2天使用腰椎引流，以幫助轉移腦脊液(CSF)壓力。

患者在手術後出現與此神經收縮相關的暫時性額神經麻痹並不罕見，但這種無力通常在4-6周後消失。眶上神經分布的麻木是不可取的，在手術早期應盡量減少對神經的牽拉，以避免麻木。

• 在眶上開顱術中，患者的頭部必須向後傾斜，以充分利用重力回縮的優勢。
• 去除眶上緣可明顯擴大到前顱底的通路。這種截骨術將改善手術的上下軌跡。
• 眉毛切口允許以微創的方式暴露各種病變。暴露不僅應該是微創性的，也應該是最小破壞性的。
• 開顱術的下緣應與眼眶頂部齊平。

貢獻者:Marcus A. acoliy，醫學博士，博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch04