據估計，北美癲癇患病率為每1000人中5至10例。據估計，大約三分之一的癲癇患者無法通過抗癲癇藥物實現充分的癲癇控製，或無法忍受這樣做所需的副作用。大量證據表明，與年齡匹配的對照組相比，未能充分控製癲癇發作會損害認知能力，降低整體生活質量，並增加死亡率。

醫療幹預是治療癲癇的第一步。盡管使用了各種抗癲癇藥物進行治療，但醫學治療仍不能使多達三分之一的患者不再癲癇發作。對於一些對藥物治療無效的患者，手術評估是合適的。大約5%到10%的癲癇患者有無法控製的癲癇發作。這意味著在美國有10萬名癲癇患者可能接受手術治療，每年還會增加5000至10000名患者;然而，這些人群中隻有一小部分真正被徹底評估並最終接受癲癇手術。

對於醫學上難治性癲癇患者，每增加一次抗癲癇藥物(AED)，其對每一種連續抗癲癇藥物(AED)的反應概率就會降低。第一次使用AED的成功率為70%，如果第一次嚐試失敗，第二次使用AED的成功率下降到40%。此外，患者對三次或三次以上的藥物嚐試有反應的比例充其量是微不足道的。在這類患者中癲癇控製是極不可能的，他們往往遭受aed的不良影響。

在過去的幾十年裏，由於腦電圖(EEG)和更具體地說，有創顱內監測的新成像模式和技術進步，對顳外癲癇手術的興趣與日俱增。

此外，已有大量研究進一步描述了手術可補救的綜合征，其長期結果已得到驗證。本章概述了用於診斷和評估顳外癲癇和更具體地說額葉癲癇(FLE)的模式，我對額葉癲癇的手術方法，以及術後的結果。

全麵的術前評估通常包括詳細的病史和體格檢查。癲癇發作符號學，病史，家族史，以及嚐試抗癲癇藥物的詳細情況應包括在內。有一個目擊過癲癇發作的家庭成員或朋友在場通常是有用的，因為患者可能很難回憶起事件。一個完整的神經係統檢查，結合病史，可能有助於確定和近似的癲癇病灶。

額葉癲癇發作的一般特征包括突出的運動表現，快速的二次泛化，局灶性陣攣性運動活動(伴或不伴進行性運動)，突出的不對稱強直體位，複雜或奇怪的運動自動，爆發性發作和突然停止，無後混淆，頻繁/短暫的群體性發作以及各種類型的癲癇持續狀態。

有幾種臨床公認的額葉癲癇類型，包括補充運動區癲癇、扣帶癲癇、額極前癲癇、眼窩額葉癲癇、背外側癲癇、眼周癲癇和運動皮層癲癇。

雖然上述分類是有用的，但不同病因的癲癇由於傳播迅速，往往表現為非經典的和重疊的臨床表現，因此在沒有腦電圖或影像學相關的情況下，幾乎不可能可靠地定位癲癇發作。此外，類似的臨床發作模式可能是由於癲癇迅速從大腦的其他區域擴散到額葉。

盡管限製某些前額葉符號學特征到特定的額葉區域存在挑戰，但一些總體趨勢確實存在，可能有助於定位。全身性強直陣攣性驚厥通常與累及背外側額葉的癲癇發作有關。如果癲癇是不對稱的/強直性的，那麼補充運動區或內側額葉區域可能被牽連。有缺失成分的癲癇發作涉及扣帶回和內側額葉。運動性發作和陣攣性發作通常起源於頸周區。在所有類型的額葉癲癇中都可能發生突然的運動停止發作。

額葉癲癇可在腦電圖上表現出複雜和廣泛變化的癲癇樣異常。間期腦電圖也可用於確定癲癇發作的解剖學起源，但其在額葉癲癇中的作用比顳葉癲癇的作用更有限。

約70%的額葉癲癇患者有間斷性放電，但大多數是全身性、多灶性或局部性差。此外，大部分額葉皮層是無法接觸到常規腦電圖記錄的。一些皮質區域，包括眶區、近中半球間區和扣帶區，是用顱外電極無法測量的。

許多額葉癲癇患者可表現出局部和多葉分布的癲癇峰值和起病。這可能是由於額葉和顳葉內的功能網絡和通路通過鉤束和扣帶連接。因此，單側額葉癲癇病灶的患者可能表現為雙額或全身性的尖波活動。盡管額葉癲癇的腦電圖有這些缺點，但當與現代成像技術和視頻腦電圖相結合時，對醫學難治性癲癇患者的初步評價往往是非常有益的。

決定手術候選的一個關鍵因素是需要患者入院進行連續頭皮腦電圖和視頻監測。臨床癲癇表現與間期和發作期放電的相關性有助於定位致癇病灶。

刺激性措施，如減少藥物、剝奪睡眠和過度換氣，可用於幫助誘導癲癇樣活動。如果頭皮腦電圖不能側化致癇灶，有創性腦電圖監測(一項顱內研究)可能是必要的，以改善定位。

磁共振成像(MRI)已被公認為識別可通過癲癇手術修正的病灶(病變性癲癇)的最佳診斷方式。

大約30%接受癲癇手術的患者有可通過腦電圖記錄定位的結構性致癇性病變。相對較新的MRI技術，如快速流體衰減反演恢複(FLAIR)成像和具有空間重建的高分辨率體積脈衝序列，允許識別適合手術的小/微小病變，如腫瘤、動靜脈/海綿狀畸形、某些感染、膠質細胞增生、彌漫性萎縮過程、遷移異常、錯構瘤和皮質發育不良．微妙的焦點皮質發育不良很容易被傳統的MRI技術忽略。

有局限性結構病變的額葉癲癇患者中，80%-90%的患者切除後預後良好。moses等人發現，71%的外損性FLE患者和41%的非外損性FLE患者受益於良好的手術結果。這一事實提出了一個重大挑戰，因為大約40%-50%的FLE患者患有非病變性癲癇。

正電子發射斷層掃描(PET)利用與代謝活性分子相關的放射性同位素，根據它們的代謝活性來分析身體各個區域的功能。

在研究FLE時，PET試圖定位額葉間期低代謝區域。PET期間的腦電圖記錄是重要的，以確保一個半球的低代謝不是繼發於對側活躍發作引起的高代謝。

在檢測含氟脫氧葡萄糖(FDG)攝取減少的膠質瘤組織時，間隙PET已被證明比MRI更敏感。然而，神經膠質瘤組織通常不定位於致癇灶。在PET檢查發現的低代謝患者中，不到一半的患者表現出與異常腦電圖聚焦一致。癲癇患者的PET低代謝通常分布廣泛，但局域性差。總的來說，與MRI相比，PET成像並沒有顯示出在FLE患者中提供額外的臨床有用信息。

由於代謝需求增加，在癲癇發作的大腦區域，流向大腦的腦血流量增加。單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)使用锝-99m六乙基丙烯胺肟或锝-99m二酸酯測量局部腦灌注。

這些化合物在注射後的幾秒鍾內就被神經元吸收，並在細胞內停留數小時。因此，在癲癇發作後立即注射放射性示蹤劑可能有助於確定癲癇發作區域。如果間歇期研究用於比較癲癇發作期間腦灌注的相對變化，則SPECT的敏感性會增加。此外，間期和發作期SPECT血流的差異可以與高分辨率MRI相關聯，以確定癲癇病灶。SPECT通常用於MRI和/或EEG不能定位的情況。

在許多額葉癲癇患者中，頭皮EEG、MRI、PET和SPECT可能無法識別癲癇病灶或提供相互矛盾的定位數據。在這種情況下，如果對局灶性致癇帶的定位有明確的假設，應采用更有侵入性的程序，如使用外膜/硬膜下或腦實質內條狀和電極進行長期腦電圖監測(顱內研究)。請參閱有關的章節顱內監控．

通過無創檢查，癲癇發作病灶通常可相對偏側到一個腦半球。有創監護的使用必須謹慎，因為它有大約1%的嚴重並發症的風險，如腦膜炎、骨瓣壞死、硬膜下血腫、實質內血腫和疝出。

硬膜下帶可以通過鑽孔放置;這種方法比需要開顱手術的硬膜下網格術創傷小。在植入柵格之前，帶可以提供聚焦側化的機會。網格放置在大部分皮質表麵和半球間空間內，允許對額葉皮質進行廣泛和全麵的評估，並有機會進行皮質繪圖。

功能磁共振成像(fMRI)是通過測量由血氧水平變化引起的MRI信號的變化來檢查神經元活動的。功能MRI主要用於語言皮質的定位，如運動區和語言區。

此外，它還可以與腦電圖分析相結合，識別刺激區和發作區。作為一種較新的成像方式，隻有少數研究將功能磁共振成像與手術結果聯係起來——所有的研究都是在顳葉癲癇手術領域。需要進一步的研究來闡明fMRI在額葉手術中的作用。

如果患者發生難以治愈的癲癇發作，盡管有以下症狀:1)癲癇發作類型和癲癇綜合征診斷正確;2)盡管使用了至少兩種適當的aed，但未能實現癲癇控製;3)無主要的醫學合並症，不適合癲癇手術，則考慮對其進行綜合癲癇手術評估。

癲癇控製必須有很大可能改善患者的生活質量。某些癲癇發作障礙可以預測更好的結果。這些疾病與以下因素有關:1)MRI顯示邊界清晰的結構性病變，2)腦電圖精確定位，3)額葉癲癇的符號學特征，4)臨床表現、腦電圖和MRI結果之間沒有不一致，5)病灶可以通過手術接近，不涉及腦傳導皮層，6)沒有其他致癇病灶(硬腦膜病理)。

圍手術期事件和麻醉藥物導致血清抗驚厥藥物水平下降，使患者暴露於術後癲癇發作的風險。因此建議在圍手術期使用超治療水平的抗驚厥藥物，因為癲癇發作會使患者術後恢複複雜化。

我不使用術中皮質電描記術來指導新皮質或海馬切除的範圍。如果癲癇病灶的範圍有問題，顱內監測對指導外科醫生更有效。

額葉的解剖學對大多數神經外科醫生來說是相對簡單和熟悉的。

在此，描述了標準額葉切除術技術的細微差別。

額葉切除術分兩步進行。首先，對外側額葉進行皮質切開術，然後在胼胝體和扣帶回周圍進行內側大葉橫切。眶後皮層被保留以避免行為紊亂。如果需要，可以使用術中圖像引導。

在整個解剖過程中，我始終牢記以上的地標。斜白質剝離麵向蝶翼延伸。如果可能，可以避免前角的前緣。沿著額葉內側的腦膜凝固並被切斷。在到達扣帶前，繼續進行顱下切除，以減少大腦前動脈分支損傷的風險。

病人在加護病房觀察過夜。術後立即發生的癲癇發作不會影響長期發作的自由率，在這方麵應向患者/家屬保證。可能沒有必要積極治療單一的短暫全身性癲癇。如果發生多次癲癇發作，則適當調整aed的劑量。

AEDs在手術後持續1-2年，即使在此期間沒有癲癇發作。

• 冠狀線和蝶翼是額葉切除術中有用的標誌。
• 膜下剝離避免損傷胼胝體周動脈和胼胝體動脈。

貢獻者:Stephen Mendenhall，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v7.ch03.1