與翼點開顱術治療幕上鞍旁病變的情況一樣，乳突後開顱術是到達橋小腦角和腹外側腦幹的幕下入路的主要方法。

基於的定義擴展翼點入路術中，切除側蝶翼至眶上裂水平，將眶頂壓平，為額下和副膈區提供通暢的手術走廊。同樣的,我定義了延伸乳突後入路作為標準乳突後開顱術的一種改進包括乙狀竇上方的部分骨切除。

乙狀狀竇的“解栓”使其在硬腦膜打開後使用回縮縫合線進行側移。這種手法擴大了向CP角的側位手術軌跡，同時減少了小腦半球的回縮。

這種擴展乳突後開顱術必須針對特定的目標病理進行調整。以下步驟描述了這種方法的一般原則，而關於特定病變和疾病(即腦神經壓迫綜合征)的個別章節則通過這種方法回顧了量身定製的暴露。

這種方法靈活、有效，為所有神經外科醫生所熟悉。這種多功能、適應性強的曝光術可以觸及幾乎所有CP角和腹外側腦幹內的病變，同時溫和地收縮和動員寬容側小腦半球。

腹外側腦幹和前腦幹的不同岩石切除術很可能被過度利用，因為擴展的乙狀結腸後路徑具有許多相同的優點，發病率最低。雖然腫瘤的位置和大小決定了適當的手術入路，但腫瘤的質地-纖維狀(腦膜瘤)，柔軟和可吸性(表皮樣)-在選擇更廣泛的通往前腦幹的通路方麵也起著至關重要的作用。例如，穿過腹側腦幹的大的表皮樣腫瘤可以通過乙狀竇後入路切除，而類似的帶有血管包膜的腹側纖維腦膜瘤可能需要岩石切除術。

簡單地說，乙狀竇後擴展入路的手術走廊從中腦腹外側和上斜坡延伸到延髓腹外側和下斜坡。

建議在微血管減壓(MVD)期間監測腦幹聽覺誘發反應(BAERs)，以檢查麵肌痙攣和其他可能需要平行於CN VII/VIII複合體並影響其動態收縮的病變。V峰潛伏期被認為是提示耳蝸神經損傷的最佳電生理指標。對側聽力損失可能是乳突後開顱術的禁忌症。

橫靜脈竇和乙狀結腸靜脈竇的位置可能略有變化沿著顳骨和枕骨。短頸或輕度短頭畸形患者也可能有短乙狀結腸竇，其乙狀結腸橫交界處可能移位到下方，不尊重解剖標誌。這些變化可以在術前掃描中進行研究，並在開顱手術中加以考慮。這些解剖學上的變化很容易使外科醫生迷失方向，導致靜脈竇損傷或限製性骨暴露，導致無效的損傷通道。

乳突氣細胞過多會增加術後腦脊液瘺的風險。

臥位可防止患者在仰臥位時出現非生理性頸部姿勢。仰臥位需要患者頸部有一個明顯的旋轉，經常導致靜脈充血。基於這些原因，我相信“公園長凳”病人體位可以減少術後頸部疼痛。

允許患者的同側肩向前傾，並向遠離切口的尾部移動，從而在手術野內提供額外的空間。這個動作在人體工程學上是重要的，因為它可以防止笨重的肩膀，特別是在短脖子的肥胖患者中，阻礙枕下區域的手術工作空間。缺乏對這一細節的關注會極大地限製手術動作。

患者應牢固地固定在手術台上，以防止其移位的風險。為了避免常見腓神經麻痹的風險，我會這樣做不將膠帶直接貼在腓骨的頭部。

患者頭部輕微彎曲並轉向地麵。床頭可向上彎曲15度，然後整個桌子在Trendelenburg位略微傾斜，使患者頭部降低10度。後一種方法使手術區域進入水平麵。

對於接近斜坡中部並移位腦幹的腫瘤，我不會將頭部朝地板旋轉，這樣朝向內側腦幹的手術視角不會受到懸起的外側小腦半球的影響。

我使用改良的反U型切口，最初由沃爾特·丹迪描述。這種切口比更常用的線性切口有一定的優點。

反“U”型切口:

1. 以我的經驗，避免了後窩底尾側的肌肉剝離，減少了術後枕下疼痛。
2. 反映和動員頭皮肌皮瓣下方，走出外科醫生的工作區域。相比之下，線性切口通常會在頭皮牽開器下積累頭皮和肌肉層，增加我的工作距離。

這種毛刺孔通常僅暴露硬腦膜靜脈竇連接處的內側壁和下側壁。星形突起並不是經常出現的(尤其是在老年顱)，星形突起上方的毛刺孔通常會暴露橫竇的整個寬度，使該結構有損傷的風險。請注意使用小腦牽開器和魚鉤分別通過收縮肌皮瓣和頭皮來增加骨骼暴露。

我在硬腦膜竇交界處的邊緣放置了一個單孔，以確定計劃開顱/切除術的理想位置。這些硬腦膜竇的確切位置略有變化，最初的毛刺孔應謹慎放置;在完成初始小導毛刺孔後，可按正確方向進行放大。

我從顱骨的內表麵解剖硬腦膜，特別注意分離硬腦膜竇的邊緣，尤其是乙狀結腸竇。乙狀結腸竇可能嵌於內皮質骨內，應置之不理以避免其壁撕裂;乙狀結腸竇頂可呈“蛋殼狀”，並在骨瓣抬高後的第二步切除。在微血管減壓手術的情況下，開顱或顱骨切除術的尺寸往往很小，大約是一枚四分之一硬幣大小的1.5-2倍。

截骨術的第一肢向後方、下方、前方延伸，在乙狀竇後緣附近停止。在乙狀竇後緣顱尾方向進行第二次骨切割。對於老年患者和硬腦膜表麵與內顱骨粘連的患者，應避免開顱手術。如果有疑問，可以進行顱骨切除術，因為這是一個更安全的選擇。

在我完成開顱手術並抬高骨瓣後，我鑽開乳突骨的一部分，沿其長度暴露乙狀結腸竇的後邊緣。我還將該區域的外骨邊緣斜切，並去除任何懸垂的骨，以改善硬腦膜反射時乙狀結腸竇的橫向活動或旋轉。這種手法允許更前外側的手術軌跡朝向CP角，潛在地減少了小腦回縮的需要，同時允許更靈活的手術工作角度。

乙狀竇上方的骨頭最好通過仔細的鑽孔和“剝蛋”來去除，因為硬腦膜竇的壁通常與顱骨的內側非常粘附。鑽頭的手柄應該朝著旋轉毛刺的方向移動，以避免在骨頭邊緣上不慎滑動。

如前所述，平行於第八頸椎區小腦半球的單純內側回縮會使該敏感神經有回縮損傷的風險。因此，我最初使用兩條手術走廊到達CP角:上外側和下外側。

在硬腦膜打開過程中，如果靜脈竇撕裂很明顯或遇到靜脈湖，這種靜脈竇撕裂或開口可以主要在一小塊肌肉上縫合。撕裂的雙極凝固通常會使硬腦膜邊緣進一步收縮，增加撕裂的大小，使問題複雜化。

一塊手套(剪得比棉球稍大一點)就像一個橡膠壩，保護小腦半球不受棉球表麵摩擦造成的潛在傷害。我推進棉狀突起平行於幕狀突起和岩質頂點的交界處(溝槽)，朝向岩質一側。油幕交界處的識別阻止了

1. 小腦上橋靜脈無意暴露(導致撕裂和出血)
2. 與CN VII/VIII複合體直接平行的回縮向量，這將使患者的聽力處於危險之中。

有策略地放置吸入器將允許側半球的動態收縮和CN V根入區水平的手術野選擇性暴露，避免了使用固定剛性牽開器和犧牲岩上靜脈的需要。

硬腦膜的切口平行於乙狀狀竇和後窩底。硬腦膜的邊緣使用三根絲線固定在開顱邊緣，並應用與上述上外側路徑相關的部分相同的技術。

收縮矢量與CN IX平行。抽吸器的軸在解剖過程中用來動態地動員小腦半球。通過對下CP角內的區域蛛網膜進行大量的鋒利剝離，該手術將腦神經和小腦損傷的風險降至最低。

操作者很容易迷失方向，早期識別石化-小腦幕交界處(上外側路線)和石化-後窩底交界處(下側路線)可以避免任何意外或混亂。

硬腦膜主要是近似的。我不做水密硬膜閉合術，在微血管減壓手術中腦脊液漏率非常低。這些程序是原始的，與術後腦脊液壓力增加的小風險相關。

然而，在涉及腫瘤切除的手術中，水密硬膜封閉是必須的。乳突空氣細胞被徹底重新上蠟(“蠟進蠟出”)，骨瓣被替換或進行甲基丙烯酸甲酯顱骨成形術。肌肉和頭皮在解剖層上是閉合的。

手術後，患者通常住進重症監護室過夜觀察，然後轉到普通病房住幾天，然後才能出院回家。應特別注意血流動力學參數、神經係統檢查和傷口護理。類固醇用於預防無菌性腦膜炎和減少術後惡心和頭痛。

偶有遲發性麵癱和聽力喪失，尤其是麵肌痙攣MVD和表皮樣腫瘤切除術後。這些缺陷通常是暫時的，並對持續1周的逐漸減少劑量的地塞米鬆反應良好。

乳突後和小腦上路合並可暴露幕。大範圍切除顳幕可以進入腹外側岩斜坡區和後基底顳葉(海馬旁後)以及中窩底。此外，這一途徑有利於後窩腫瘤在一期內延伸至中窩切除，同時避免了通過幕上走廊進行第二次手術。我將在相關章節中討論這些修改supracerebellar顱骨切開術．

• 擴展乳突後開顱術是切除CP角內病變的靈活的主力方法。這種方法有時可以避免更多受累的岩石截骨。
• 小腦應僅平行於CN V和IX的方向，以避免對CN VIII的直接牽引。銳性蛛網膜剝離術和策略性動態小腦回縮術將促進小腦活動，而不會危及腦神經。

有關乙狀結腸後入路內耳道和橋小腦角的其他說明，請點擊下圖參閱Jackler Atlas:

有關乙狀結腸後入路至頸靜脈孔的其他說明，請點擊下圖參閱Jackler Atlas:

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch11