起源於小腦幕的腦膜瘤約占所有顱內腦膜瘤的3%至6%，約占後顱窩腦膜瘤的30%。像其他腦膜瘤一樣，這些腫瘤在中年婦女中最常見。

它們可以起源於幕上的任何地方，大約一半發生在橫竇外側，四分之一發生在幕的內側或遊離邊緣，剩下的四分之一主要分裂在幕中央部分的腫瘤和同時涉及幕和鐮的腫瘤之間。這些腫瘤中很小一部分位於眼眶周圍，包圍著嗜中性眼。

不同的同事對腦膜瘤有不同的分類方法，但Yasargil的係統是與手術規劃最相關的，它根據腦膜瘤沿腦膜幕的位置進行分類。Yasargil注意到他所描述的“幕的三個環”之間的解剖學差異:內環或自由邊緣，外環沿橫竇，中間環位於其他兩個環之間。幕上腦膜瘤可根據其是否投射到幕上間隙、幕下間隙或兩者同時投射而進一步分類。本章是關於內幕腦膜瘤累及幕內環。

幕幕腦膜瘤生長緩慢導致其典型的潛伏性臨床過程，這通常使這些腫瘤在診斷前生長得相當大。內側幕腦膜瘤可根據其大小、確切位置、水腫範圍以及是否投射到幕上或幕下空間而表現出各種臨床體征和症狀。

這些腫瘤可對腦幹、腦神經(CNs)(最常見的是CNs III、VI、V)、內側顳葉和小腦產生腫塊效應。最常見的症狀是頭痛和步態障礙。視力障礙(包括複視和視野缺損)、精神狀態改變和癲癇發作也很常見。其他症狀包括半身不遂、三叉神經痛和吞咽困難。

磁共振(MR)成像可闡明腫瘤的大小、形狀、向幕上或幕下空間的投射、幕上附著的位置以及與鄰近神經和血管結構的關係。T2序列上最明顯的血流空洞建立了腫瘤與後循環動脈的關係。

實質水腫高度提示腦膜侵犯。磁共振血管造影術和靜脈造影術可確定血管移位和包裹的模式。靜脈造影評估蓋倫靜脈、直竇及相關的間腦深靜脈的通暢程度。橫竇和乙狀竇的通暢是研究側幕腫瘤。阻塞的靜脈竇可被切除，但保留部分通暢的靜脈竇，代價是根治性的次全腫瘤切除。

導管血管造影是不必要的，因為它已經被非侵入性血管成像方式所取代，包括計算機斷層掃描(CT)血管造影。由於腦膜垂體幹的Bernasconi和Cassinari動脈、下外側幹的邊緣幕前支、小腦上動脈和腦後動脈的幕前支供應幕前，所以術前不考慮栓塞。這些小血管很難插管，即使成功栓塞也沒有什麼好處。CT掃描通常是不必要的，因為幕部腫瘤很少引起骨質增生或骨侵蝕。

在術前影像學上可能很難區分內側幕狀腦膜瘤和岩斜坡腦膜瘤。岩斜腦膜瘤起源於CN V內側，位於基底池的蛛網膜帶內，而內側幕腦膜瘤位於CN V外側，並具有保留的蛛網膜層，將其與周圍的神經血管結構隔開。因此，與內側幕腦膜瘤相比，外科醫生不太可能實現岩石斜坡腦膜瘤的完全切除。這些信息對於術前規劃和與患者的谘詢是有用的。

在醫學高危患者中，可以通過串行成像觀察到小的無症狀病變或最低症狀病變。

有症狀的病變或影像學顯示有生長的病變需要手術治療。雖然這種類型的切除的最佳時機是在第一次手術期間，但手術的總體目標是最大限度地切除腫瘤，同時維持術前神經功能，改善由腫瘤腫塊效應引起的任何現有缺陷。

如果腫瘤對大腦產生幕上腫塊效應，或有腦膜侵犯和水腫的證據，我建議采取癲癇預防措施。

放置腰椎引流管用於腦脊液引流，術中放鬆顱內張力或小腦。這是一個重要的步驟，因為這種操作增加了手術走廊的尺寸，特別是對年輕患者。在特定的患者中，術中CT血管造影可用於定位大的幕靜脈，這可能使幕部切片複雜化。

如果考慮顳下入路治療外側幕病變，Labbe靜脈的位置是一個重要的考慮因素。同樣，腰椎腦脊液引流對顳葉鬆弛也起著重要作用。

帳蓬的內環幕的切跡)環繞腦幹，與中樞神經III和IV、深靜脈係統和後循環密切相關。

幕幕的血管供應來自於起源於腦膜垂體幹的基底幕動脈(Bernasconi-Cassinari動脈)，起源於海綿內頸動脈下外側幹的邊緣幕動脈，以及源於小腦上動脈和大腦後動脈的幕支。這些血管是腦幕腦膜瘤的主要供血血管。

幕內有不同數量和模式的靜脈湖和竇。當橫竇和乙狀竇萎縮或受損(由外側幕腦膜瘤引起)時，這些竇的功能可能突出。經幕前入路橫切幕時可能發生靜脈大出血。使用明膠泡沫填料可以很容易地控製這種出血。雙相凝血通過收縮小葉和擴大裂口使出血惡化。我從未見過因阻塞鼻竇的小幕靜脈湖而產生不良影響。

任何特定幕下腦膜瘤的最佳手術入路取決於腫瘤的位置、大小、質地、血管包膜的範圍，以及它是投射到幕上空間還是幕下空間或兩者兼而有之。患者的神經血管解剖也可能影響手術軌跡的選擇。

對於局限於中線並伸入後窩的內側幕腦膜瘤中線小腦上幕下入路是有效的。內側、中部和外側幕上腦膜瘤最常經由asubtemporal顱骨切開術，而側位的幕下對應物則通過retrosigmoid軌跡。

各種非傳統的方法也被描述為幕腦膜瘤。對於幕上腫瘤，采用生物枕腦半球間入路。橫跨幕上和幕下的腫瘤可通過枕部幕下入路或枕部/枕下生物入路切除。對於巨大腫瘤，幕上和幕下分期開顱是合理的。

我更傾向於使用最小幹擾旁位小腦上，幕下，幕前大多數內側幕腦膜瘤的入路，無論它們是在上方，下方，還是兩者都有。如果操作得當，該通道可以形成一個全景通道，連接腫瘤的所有組成部分，甚至指向病變的對側延伸部分。下麵將詳細介紹這種方法。

詳情請參閱經幕入路治療海馬旁病變本章為初始操作步驟，包括曝光。

純幕上內側幕腦膜瘤的幕下路徑如下所述。

在腫瘤切口上方的蛛網膜條帶上進行尖銳的剝離，可防止CN IV損傷。

如上所述的幕部切片將進一步切斷腫瘤的血管，並提供一個相對無血的區域來解除腫瘤的體積，並通過顯微手術將其從周圍的皮層中動員起來。

被切除的部分沒有被重建。硬腦膜以不透水的方式閉合。在手術結束時取出腰椎引流管。

病人通常在重症監護室過夜觀察。類固醇的劑量在1周內逐漸減少，這取決於腦水腫的程度和患者的神經係統狀況。

術後48小時內獲得隨訪磁共振成像，作為未來比較的基線，以檢測腫瘤複發。影像學上的發現可作為外科醫生指導未來患者進行更有效切除的重要知識來源。

• 與其他常用入路相比，小腦上經小腦幕走廊具有許多優點，但其工作距離長且窄。
• 在深和窄的手術走廊內手術的專業知識是必要的管理血管性腦膜瘤通過經幕入路。

貢獻者:Andrew R. Conger，醫學博士，MS

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch05.6