岩斜腦膜瘤是罕見的，占所有腦膜瘤的不到2%。這些腫瘤沿斜坡的上三分之二生長，位於頸靜脈孔上方在顱神經孔的內側岩石斜坡連接處。這個解剖位置非常難以通過手術接近，因為它被多種神經血管結構緊密包圍，包括腦幹、基底動脈、顱神經(CNs) III-VIII、海綿竇和蝶鞍。

這個位置也位於幕上室室和幕下室室的彙合處，使岩斜腦膜瘤可以跨越這兩個空間。這種解剖結構可能需要根治性顱底截骨術或聯合/分期入路。斜坡下三分之一的腫瘤，低於頸靜脈孔，主要是枕骨大孔病變，在專門的章節中討論枕骨大孔腦膜瘤．

岩斜腦膜瘤的自然史被認為與其他腦膜瘤相似，但由於這些病變相對罕見，沒有很好的文獻記錄。在某些情況下，這些腫瘤顯示出緩慢而穩定的生長，但在其他情況下，生長是零星的。有些病變多年來都沒有改變，直到它們突然開始擴大，而另一些則開始擴大，然後停止生長。其中一些病變從未表現出任何生長的跡象。岩斜腦膜瘤在確診前常長得相當大，進一步增加了切除的難度。

隨著其生長，岩斜腦膜瘤向後側和對側移位腦幹，並與遠端基底動脈、其分支和穿支密切接觸。腫瘤的外側通常被位於外科醫生和腫瘤之間的稀疏的腦神經覆蓋。海綿竇侵犯是常見的。

鄰近顳骨複雜的解剖結構造成手術損傷，周圍有脆弱的結構，難以暴露。盡管顯微外科技術的發展、顱底入路、改進的成像和立體定向放射手術都有助於降低過去幾十年的發病率，但即使對最有經驗的顱底外科醫生來說，岩斜腦膜瘤的切除仍然是一個巨大的外科挑戰。

與其他腦膜瘤一樣，岩斜腦膜瘤最常見於中年婦女。臨床過程是隱匿的，伴有輕微的腦神經、小腦和腦幹功能障礙。

症狀通常是腦神經壓迫的結果，其中頸V最常受累。患者常表現為頭痛、麵部疼痛或麻木、複視、聽力喪失、眩暈、麵部無力、發音困難或吞咽困難。

失去協調性和步態問題也是常見的抱怨。體檢常發現一種或多種顱神經病變和長束體征及小腦性共濟失調。

在詳細的病史和體檢後，特別注意顱神經、小腦和長束功能，磁共振成像加或不加釓增強是合適的。術前進行聽覺測試以評估有用聽力。這將影響手術走廊的選擇。

評估腫瘤的特征，包括大小、位置和鈣化的存在。腫瘤與腦幹、顱神經、顳骨、海綿竇和血管的關係也被評估。腦幹內水腫是一種不詳的征象，表明蛛網膜平麵喪失和腦膜浸潤的存在。這一特點大大增加了手術幹預的風險。

CT掃描發現鄰近顳骨的腫瘤鈣化和骨質增生。血管成像有助於更好地評估腫瘤對血管結構的移位或包裹，靜脈竇的通暢，以及顳靜脈引流的位置，如Labbé靜脈。該靜脈的路徑可影響手術入路的選擇。

在海綿竇受累或單側椎動脈閉塞的情況下，球囊閉塞試驗確定動脈犧牲的可行性，是否需要搭橋。我不認為在放射手術可以有效控製小殘留腫瘤的時代，血管犧牲和血管重建是良性腦膜瘤的必要手段。

這些腫瘤的栓塞通常是沒有好處的，因為在技術上插管腦膜垂體幹是困難的，充滿了風險。如果采用岩石入路，則在手術暴露時通過硬膜外骨切除發生斷流。

保護重要靜脈結構的其他考慮不能被誇大。動態CT血管造影和靜脈造影尤其值得。入路過程中遇到的大口徑靜脈和其他相關血管結構，如開顱術和幕切術中遇到的交叉靜脈，應予以保護。更具體地說，Labbé靜脈的後部位置(穿過幕內)和幕內的大引流靜脈的存在，可以說服我避免前或後岩入路，考慮分期或合並後窩和翼點開顱術。

雖然基底動脈在許多病例中被包裹，但在手術中通常可以形成完整的蛛網膜，使其能夠安全剝離。

一旦對患者和所有研究進行了徹底評估，並與患者和家屬討論了結果，就可以製定治療計劃。岩斜腦膜瘤的治療方法包括手術切除、立體定向放射手術和連續影像學觀察。

治療指征包括腫瘤腫塊效應引起的神經功能缺損和一係列影像學研究顯示的腫瘤生長。腦膜瘤最好的治療方法是切除受累的硬腦膜和骨。最初的手術是患者治愈的最好機會;然而，對岩斜腦膜瘤進行激進的全切除通常會導致永久性的神經疾病。腦幹穿孔血管、引流靜脈和腦神經的血管供應尤其脆弱，這些結構的損傷在手術中往往不被注意到。

手術目標是最大限度的安全切除。在脆弱的神經血管結構上保留腫瘤殘餘以維持神經功能是非常可取的。殘餘腫瘤可通過係列核磁共振成像觀察或立體定向放射外科(SRS)治療。這種適應性手術和SRS的結合已經成為一種新的治療範式。一些神經外科醫生計劃對涉及脆弱神經血管結構的腫瘤進行次全切除(如影像學上看到的動脈包膜)。重度鈣化也與腫瘤包埋和粘附的高風險相關。

對於高手術風險患者的較小無症狀腫瘤或最低症狀腫瘤，SRS可作為主要治療方式。

在確定特定岩斜坡腦膜瘤的最佳入路時，我根據其沿斜坡的位置和與顱神經孔的關係對腫瘤進行了分類:

1. 病變局限於斜坡的上三分之一。
   1. 內耳道外側延伸(IAC)
   2. 髕上或髕旁伸展
2. 病灶局限於斜坡中部三分之一處
   1. 向前延伸穿過中線
3. 病灶局限於後窩，主要向外側延伸
4. 涉及上述兩種或兩種以上分類的病變。

岩斜腦膜瘤可通過幾種不同的手術通道入路，選擇“理想”的手術入路需要詳細分析病變與解剖學標誌的關係。

對於局限於斜坡上1 / 3的病變(第1組，上圖)，通過翼點或顳下開顱，采用岩前入路是合適的。這種入路的內側暴露對於延伸至中線及略高於中線的腫瘤是足夠的，但其外側受到IAC的限製。

在IAC外側和下方延伸的腫瘤(1a組，上圖)需要後側岩石切除術或retrosigmoid方法．有明顯鞍上或鞍旁成分(1b組，上圖)的腫瘤可通過眶顴(OZ)或翼點開顱術切除。對於選擇的腫塊，OZ入路與前路岩石切開術相結合，以解決岩石斜坡部分。巨大的腫瘤需要OZ和後岩入路的分期有兩個原因:1)頭部定位不能同時適應這兩種入路，2)應避免長時間的手術時間。

對於斜坡中部三分之一處的病變(第2組，上圖)，我建議采用岩後路徑。該路線結合了後路岩石切開術和顳下和枕下開顱術。後岩入路根據岩錐體切除的程度，可提供不同程度的內斜和前外側腦幹暴露。這種截骨術從乳突部分切除和暴露特羅特曼三角到經耳蝸岩石切開術，在此過程中，外科醫生切除整個耳膜並活動麵神經。後一種激進的方法是不必要的。

患者的術前聽力和麵神經功能決定了岩尖截骨術的範圍。重要的是，高騎頸靜脈球限製了這種暴露的低劣程度。此外，Labbé靜脈附近的解剖變化可能會阻止上岩竇的分裂，進一步限製了該入路的實用性。

如果患者聽力完好，則對中線以外的病變采用較不徹底的後側岩石切開術(迷路後)(上圖2a組)。我認為不需要更廣泛的骨切除，因為腫瘤去體積提供了足夠的空間到達前腦幹和對側。

乙狀結腸後入路適用於局限於幕下腔室的岩石斜坡病變，主要從岩石斜坡起源向外側延伸(第3組，上圖)。與其他顱底入路相比，這種主力入路的發病率較低。雖然這種入路通常不會進入腦幹的前外側，但岩斜腦膜瘤可向後和對側移位腦幹，有可能形成一個適當的手術通道。

我們可以鑽開顱上結節，並切開幕幕以擴大前上方的腔廊，但無法通過乙狀竇後入路處理明顯的腫瘤向中窩或鞍背前方的擴展。在許多情況下，這種小腦端部修飾的範圍很長，如果小腦沒有明顯的收縮，可能無法提供足夠的暴露。

占據上述多個解剖腔室的腫瘤通過聯合/分期入路切除。最後，隨著鼻內窺鏡技術的不斷改進，小型岩斜腦膜瘤可能被證明是可以通過這種方式切除的，因為腫瘤的早期斷流是通過受檢顱神經內側的一條通道實現的，這使得外科醫生可以在神經組織接觸到腫瘤之前接觸到腫瘤。

如需更多資訊，請參閱前Petrosectomy而且保守後Petrosectomy章。

我確實相信擴展retromastoid方法對於沒有明顯幕上成分的岩斜腦膜瘤切除是足夠的。這種方法避免了與岩骨截骨術相關的發病風險，在暴露和腫瘤切除方麵沒有被證實的妥協。

岩石斜坡區構造複雜。必須在顯微外科實驗室對該區域進行詳細研究。

在手術前，我例行放置腰椎引流管，以方便硬膜外鑽孔和通過硬膜囊減壓暴露。這是岩骨鑽探的重要一步。請參見延長後Petrosectomy關於曝光的更多細節。

建議進行神經生理監測。通常監測麵神經、腦幹聽覺誘發反應(BAER)和體感誘發電位(SSEP)，以及(必要時)下顱神經。

由於岩斜腦膜瘤通常采用岩後入路，本文主要討論這種暴露的硬膜內手術。注意，當使用岩前路徑時，硬膜內剝離原理非常相似。本文討論經岩前入路切除岩斜腦膜瘤的手術技術岩斜腦膜瘤:前岩切除術一章。

如果腫瘤有一個很大的幕下部分，可以在橫狀乙狀結腸連接處的後下方建立第二個硬腦膜開口，以擴大進入橋小腦池的工作角度。

當腫瘤周圍的蛛網膜帶打開時，小腦自然脫落。顳葉可輕輕向上移動並使用固定牽開器固定。神經血管結構可能被插入或拉伸到腫塊內部和/或周圍，因此必須仔細進行解剖，以便早期識別神經血管結構，並在手術後期保護它們不受傷害。

斷流術開始於凝固腫瘤在硬腦膜上的插入點，腫瘤位於岩狀骨和幕狀腦膜上。去體積操作在零碎的時尚通過雙極乳化/吸出和超聲吸出的組合。超聲吸引器對於纖維狀腫瘤的手術是非常有效的，同時避免了在操作腫瘤包膜時對神經結構的牽拉。

外科醫生注意保存可能嵌在腫瘤體中的顱神經(CNs)和動脈。CN V的小根可能伸展於腫瘤的前表麵，而CN VII和CN VIII通常移位於腫瘤的後下方或嵌入腫瘤內。然而，由於其與腫瘤包膜的粘附，CN V的一些小根可能無法回收;為了避免過度的神經病變/麻木，大部分的小根必須保留。第六腦神經前下方移位;由於其直徑小，腸內病程長，是最危險的。

積極的腫瘤去體積，隨後細致的顯微外科手術將薄/柔韌的腫瘤囊移離顱神經是至關重要的。外科醫生不應忽視引導解剖平麵的腫瘤包膜邊緣。連接顱神經的穿孔血管也應得到保護。應保留迷路動脈，以盡量減少聽力損失的風險。沿手術盲點對包膜進行不加選擇地牽拉牽引，導致血管撕脫傷。被包裹的小腦前下動脈和後下動脈被識別和保護。

切除腫瘤後，操作者的注意力在幕上和幕下隔室之間交替，以便識別顱神經，並將其從腫瘤包膜中分離出來。神經不被直接處理，但其包裹的蛛網膜帶被輕輕地從腫瘤囊移開。請在題為“處理神經血管結構”的章節中查看更多細節經驗教訓的體積。

我通常會讓我的助手同時衝洗手術野，並使用抽吸器保持手術野的清潔，同時我用兩隻手的微鉗(如珠寶鉗)將腫瘤囊從血管或顱神經上剝離。

應保留蛛網膜平麵，以避免功能喪失。如果腦幹的腦膜被破壞，積極的腫瘤切除有災難性的後果和次全腫瘤切除是必須的。基底動脈可嵌入或移位到對側;在腫瘤解剖過程中，它的分支容易受傷。腫瘤浸潤顱神經間孔減少了完全切除的機會，因為在對顱神經間孔內腫瘤進行操作時，顱神經損傷的風險很大。

雖然第一次手術是患者手術治愈的最好機會，但如果蛛網膜平麵已經丟失，明智的做法是讓腫瘤附著在精致的結構上。

對浸潤的硬腦膜進行凝固，以降低腫瘤複發的風險。應充分衝洗，避免熱損傷顱神經。

一旦達到手術目標，外科醫生的注意力就轉向閉合。不可能進行一次硬腦膜閉合，采用替代方法。可用硬腦膜瓣近似值。

具有球狀結構的脂肪組織是防止腦脊液滲漏的最佳屏障之一。脂肪組織條被放置在硬腦膜開口上以封閉硬腦膜缺損。在放置脂肪移植物之前，所有暴露的空氣細胞都要精心上蠟。

或者，可以旋轉暴露過程中準備的帶血管的組織瓣來填補硬腦膜的缺損。這種方法用於重複手術或患者有放療史的病例。骨膜瓣覆蓋在鑽出的岩表麵。用微型鋼板更換和固定骨瓣，其餘閉合按標準方式進行。乳突頭敷料可以潛在地降低假性脊膜膨出形成的風險。

術後48小時用腰椎引流液每小時引流8毫升腦脊液。病人被盡快動員起來。

• 岩斜腦膜瘤是出了名的具有挑戰性的腫瘤，其固有特征(密度、黏稠度和與周圍結構的頑強粘附)可能使完全切除非常危險，而不依賴於外科醫生的技術水平。
• 促進切除這些腫瘤的重要因素包括:1)將腫瘤包膜與神經血管結構分離的完整的蛛網膜平麵;2)腫瘤的質地/一致性;3)腫瘤與基底動脈及其穿支的粘附。

關於後顱窩和中顱窩入路聯合開顱術的其他說明，請參考Jackler圖集，點擊下圖:

貢獻者:Andrew R. Conger，醫學博士和Stephen Grupke，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch05.5.1