第四腦室的病變被小腦蚓部所覆蓋，並可通過兩個手術通道中的任意一個暴露出來:端瓣和跨蚓道。橫切下蚓部入路通常用於占據第四腦室吻側且不延伸至側隱窩的大病變。這種方法的缺點是暴露僅限於中線病變，且必須將蚓部分開。蚓裂綜合征表現為眼球震顫、步態障礙、頭頸擺動、軀幹性共濟失調和平衡障礙。此外，兒科患者可能患有小腦緘默症。

端velar方法使用自然平麵，因此破壞性較小。Luschka孔內的病變可到達，通過C1椎板切除術可通過更靈活的上下工作角度擴大腦室內暴露的吻側範圍。該術式可使心室暴露在與橫貫入路相同的範圍內，從心室壁到導水管的整個心室喙側長度均得到充分暴露。此外，端瓣路徑提供了一個更大的視野，以觀察Luschka孔的外側和上外側凹陷。

由於這些原因，我放棄了經橫膜入路，而采用端瓣入路來達到所有第四心室病變。本章描述了端velar路線的技術細微差別。

有進展症狀的病變可選擇切除手術。室管膜瘤可導致症狀性腦幹壓迫，瘤內出血可引起急性神經功能惡化。

影響第四腦室的病變包括室管膜瘤，成神經管細胞瘤，可以，轉移，外生性腦幹腫瘤，脈絡叢乳頭瘤海綿樣畸形和動靜脈畸形。由於第四腦室底的雄辯性，切除影響腦室底的潛在病變可發生各種腦神經麻痹。選擇合適的患者是最重要的。

術前磁共振圖像傳達了病變的吻側範圍和是否需要進行小的蚓端尾裂或C1椎板切除術，並結合端瓣入路到達腫瘤上極的重要信息。重要的是評估腫瘤對心室底的侵犯，並在術前計劃次全根治性切除，這樣外科醫生就可以避免在手術中對侵犯心室底的腫瘤進行操作。

侵襲性腫瘤的切除與高發病率和術後吞咽和通氣功能障礙的顯著風險相關，這需要胃造口術和氣管造口術。我強烈建議在腫瘤切除過程中不要對地板進行任何操作，應該在地板上留下一片附著的腫瘤。然而，通過電生理定位來切除有症狀的實質內病變(如海綿樣畸形)是合理的。手術前應計劃好並與患者討論這些問題。

病態肥胖患者可能無法忍受改良後的公園長凳姿勢。在極少數情況下，應該考慮坐姿，並為坐姿做好準備。如果存在術前下顱神經功能障礙，患者應在術後立即插管，並在拔管和恢複進食前進行適當的耳鼻喉會診。

小腦後下動脈(PICAs)可能被腫瘤包裹，特別是如果患者要重複手術。術前成像(t2加權序列)可以提醒術者計劃次全切除以保護這些重要血管。

術前磁共振成像評估可能顯示枕竇未閉，在硬腦膜開口時可能導致出血。有腦積水的出血性腫塊可能需要術前進行心室外引流。麵對急劇擴大的後窩大腫塊時，積極的幕上腦室引流可能導致小腦幕後隆起疝和危及生命的腦幹壓迫。

發生在腦幹實質內的病變可能需要在術前放置除顫器墊。

第四腦室傳統上被描述為一個帳篷，地板麵向前方，兩側麵向吻側和尾側。腦室頂的上部分由上髓膜和上小腦梗組成。屋頂的下部由下髓膜、脈絡膜、小舌和結節組成。側隱窩開口至橋小腦角。

相對於扁桃體可以看到幾個重要的空間。小葉是兩個扁桃體內側表麵之間的空間。小腦髓裂由扁桃體和髓質的前表麵所劃分。

pica與這種方法所涉及的結構密切相關。這些動脈繞過扁桃體，穿過腦室頂部的下部。然後它們離開屋頂，進入半腦、扁桃體和蚓狀體之間的裂隙。

端瓣路徑的主要技術包括在端脈絡膜和下髓膜內的切口，它們形成第四腦室頂的下半部分。下蚓部收縮露出第四腦室。

一個標準的中線枕骨下的顱骨切開術執行。開顱術通常比半腦病變的開顱術窄，有些類似於Chiari減壓的開顱術。它將內側四分之一暴露在半腦的外側。從下方切除枕骨大孔。在此入路過程中不需要暴露橫竇。

如果病變延伸至導水管並橫向進入隱窩，切除C1弓可通過擴大的下至上手術軌跡顯示這些區域。

硬腦膜重新閉合，以不透水的方式閉合。骨瓣可以替換，也可以不替換，取決於操作者的偏好。我確實更換了骨瓣來防止小腦下垂。輕輕接近枕下肌肉，但不“絞絞”使用縫合線。筋膜以防水的方式關閉。

觀察患者在重症監護室至少過夜，並嚴格控製血壓。患者術後最初幾天可能需要長期服用止吐藥物，因為在手術後第四腦室底部附近出現強烈的惡心並不罕見。

為了避免吸入性肺炎的風險，術前吞咽障礙需要在術後恢複進食前進行仔細的吞咽評估。在這些病例中，無菌性腦膜炎或假脊膜膨出形成的風險是顯著的。

• 端velar入路比橫椎入路更有優勢，而且神經係統發病率可能更低，
• 第四腦室底不應被操作，除非在靠近腦室底表麵的有症狀的腦室內病變正在用映射策略切除。附著於基底的腫瘤應接受次全切除。
• 切除C1後環可以潛在地提高外科醫生對導水管和側隱窩的可視性。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch15