顯微鏡引導下經鼻蝶入路|神經外科寰圖集188bet手机app - 188bet亚洲体育20%,188金宝搏足球官网注册账号

一般考慮

經鼻蝶入路在過去的一個世紀中不斷發展。Harvey Cushing在推廣鼻內路徑方麵發揮了重要作用，因為它是由他那個時代的外科醫生開創的，包括Schloffer和Halstead。在顱外科手術的初期，經蝶竇手術將庫欣置於探索腦外科的邊緣。

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圖1:庫欣在他的職業生涯中一直對垂體手術保持著濃厚的興趣。在這些罕見的庫欣與病人的照片中，他展示了肢端肥大症的特征(由耶魯大學庫欣腦瘤登記處提供)。

圖2:由Cushing表演和Max Brodel插圖的手術藝術表演。

圖3:到1929年，庫欣已經在經顱技術方麵取得了卓越的成就，並放棄了經鼻入路，轉而采用額下入路。在他的筆記中，他記錄了前額下入路的切口(左)和手術結果(右)顱咽管瘤(由耶魯大學庫欣腦瘤登記處提供)。

在過去的幾十年裏，隨著照明、內窺鏡和器械的發展，通過鼻內通道的手術限製也在不斷增加。經蝶竇入路已成為治療垂體腺瘤、腦膜瘤和垂體旁腺瘤等病變的首選途徑適應證．內窺鏡已經避免了通過經顱走廊切除垂體腫瘤的需要。與翼點入路和眶顴入路相比，經鼻入路不需要大腦收縮。

在過去的幾年裏，鼻內路徑已與內窺鏡聯合使用，以進入前顱底、髕旁和髕旁區域。在這一章中，我回顧了顯微經鼻入路．因為我們耳鼻喉科的同事經常表演經鼻內鏡暴露對於我們來說，我不會在本圖集中討論內窺鏡方法的相應細微差別。然而，神經外科醫生繼續使用手術室顯微鏡進行經鼻暴露，本章專門描述這種技術。通過內鏡經鼻路徑切除顱底腫瘤的神經外科方法被討論垂體和傘狀腫瘤的章節腦瘤體積．

方法的適應症

顯微經鼻蝶入路是到達局限於頸動脈內側鞍中位和鞍上區和交叉下間隙下方的病變的理想方法。隻要腫瘤沒有超出海綿竇範圍的廣泛外側分散，腫瘤的大量垂直生長就不是禁忌症。常見病變經微觀經鼻手術包括垂體腺瘤，Rathke 's裂囊腫和選擇性的鞍旁腦膜瘤，適應證和斜坡脊索瘤。內窺鏡的加入從根本上擴大了經鼻暴露的範圍，以訪問病變超出蝶鞍和沿著幾乎整個顱底。

通過使用內窺鏡，外科醫生可以獲得延伸到眶溝、蝶平麵和鞍結核腦膜瘤的前顱底視野。第三腦室顱咽管瘤、髂旁脊索瘤和髁突肉瘤很容易通過鼻內鏡手術發現。對於有明顯鞍上和中窩延伸的腫瘤，我嚐試通過經鼻路徑進行初步切除，並為患者進行第二階段經顱手術做好準備。

術前注意事項

任何鞍旁病變都需要對患者進行垂體軸激素評估，以排除圍手術期垂體儲備不足的可能。患者的血清催乳素、皮質醇和甲狀腺素水平尤其重要。圍手術期糖皮質激素的常規使用消除了術中低皮質醇血症，但術前存在的甲狀腺功能減退可能在術後急性出現。我曾對泌乳素瘤非常不尋常的不對稱成像表現感到驚訝，其中心有點偏離中線。

圖4:癲癇患者的非典型催乳素瘤表現。請注意腫塊的側性，影像學上與腦膜瘤相似。本病例強調術前評估催乳素水平的重要性，以避免不必要的手術。

重要的是外科醫生要清楚地了解頸動脈的位置。擴張動脈可能錯位到中線，在硬腦膜切開和隨後的剝離過程中容易受傷。侵襲性腫瘤可破壞蝶鞍沿線的骨標記，使操作者明顯迷失方向。

圖5:注意右側頸動脈海綿狀動脈被侵襲性垂體腺瘤移位的位置(上圖)。腫瘤已侵蝕顱底，術中未發現可靠的標記。我在硬腦膜切開時不小心劃破了頸動脈。用一塊棉布在可見的撕裂部位輕輕按壓，控製最初的劇烈出血。由於該患者視力明顯進行性下降，繼續進行腫瘤切除(術後即刻圖像:下圖)。

如果動脈損傷的確切位置不能立即發現和封閉，手術野應該用棉花填充以控製出血，手術終止，並立即進行動脈造影以排除假性動脈瘤。

神經導航(CT引導)或至少側透視在顯微鏡下經鼻路徑的成功執行中尤為重要。侵襲性腫瘤和既往手術留下的疤痕會扭曲正常的標記，容易使操作者迷失方向。不恰當的軌跡會導致顱底骨的錯誤切除，並使鄰近的腦血管結構處於極大的危險中。

如果重複手術或計劃進行術後腦脊液漏高風險的手術，可在術中進行預防性腰椎引流。病人的腹部常規準備脂肪移植。

我計劃一個"跨庭"的手術角度。換句話說，左側鞍上延伸的腫瘤從右鼻孔接近。這一原理擴大了對側隱藏的鞍上角的工作角度。

手術解剖

圖6:注意頸動脈、視神經和頸頸隱窩形成的骨突起。神經導航在確定手術野中這些重要結構的位置時非常有幫助，特別是當骨標記不明確或浸潤性腫瘤改變了這些標記時。注意，處於中間位置的擴張頸動脈是這種入路的禁忌症(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

點擊這裏查看此圖像的交互模塊和相關內容。

圖7:垂體在蝶鞍內的位置可能不同。這張照片顯示的是經鼻內蝶入路的解剖視圖，蝶鞍的底、硬腦膜和海綿竇被切除。右視神經被抬高(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

顯微經鼻開顱術

圖8:手術室的設置取決於外科醫生的慣用手，因為外科技術人員和操作人員是麵對麵的。右撇子操作人員能夠很容易地與外科技術人員進行交互，以轉移器械。神經導航係統或透視鏡也在桌子的頭，在外科醫生的對麵。麻醉師被安排在桌子的底部。

圖9:患者平臥，呈“嗅”位，頸部微屈於馬蹄形頭枕上。神經導航需要使用顱骨夾。頭部固定限製了術後任何輕微的術中頭部位置調整。

圖10:右撇子外科醫生從患者的右側操作。頭部向遠離外科醫生的方向傾斜，這樣術者可以直接看到鞍底，而不會使患者的肩膀阻礙外科醫生的身體。

圖11:對於中線腫瘤，選擇鼻中隔對側偏且尺寸較大的鼻孔。手術首先在前四邊形軟骨或犁骨尖附近使用局部麻醉(含腎上腺素的多卡因)對鼻中隔粘膜進行溫和的水剝離。這種方法止血，也比直接刮除鼻中隔粘膜創傷小。

圖12:前黏膜呈曲線切口。骨膜下粘膜切口與解剖器一起形成，以便在閉合過程中為帶蒂鼻中隔皮瓣提供充足的組織。

圖13:1號彭菲爾德解剖器用於將粘膜下切口移出鼻中隔軟骨並達到犁體水平。粘膜應保持完整，避免在軟骨和骨性中隔交界處形成小穿孔。在保持鼻中隔動脈完整性的同時，皮瓣必須盡可能地抬高。四邊形軟骨(藍色)被移動到對側，允許進入犁骨兩側和篩竇垂直板。

圖14:骨性或軟骨性鼻中隔骨折和其側向活動的小放大視圖(左)。垂直板和耙子可以看到，為了定位，必須保持在中線。對側鼻中隔粘膜從篩竇垂直板剝離(右)。必須充分抬高粘膜以暴露雙側蝶骨脊。

圖15:用垂體咬骨鉗切除其餘的中線骨結構。雙瓣鼻窺器被固定，使蝶脊處於中線，粘膜向外側收縮(左圖)。移除篩骨垂直板的矢狀麵顯示骨標記指向蝶竇的關係(右圖)。繼續向上方剝離，以釋放附著於下方犁骨和後方篩竇垂直板的四邊形軟骨的粘膜。這些動作暴露了蝶竇的開口。

圖16:可以用鑿子切除蝶竇壁的前麵，以便接觸到竇粘膜和蝶鞍底(左圖)。或者，可使用Kerrison咬骨鉗從雙蝶口開始取骨。中線的確切位置和暴露範圍由神經導航確定。將鼻竇分隔成兩個或多個腔的中線中隔被識別並使用垂體刺鉗切除(右圖)。氣鑽可用於通氣不足的鼻竇。鼻竇內的所有粘膜都被徹底清除。

需要強調的是，從一個鼻孔進入時，窺鏡會偏離蝶鞍對側的一半，並直接越過相應的頸動脈。操作者應該認識和抵製這種自然的跨球場偏斜，並不斷地將窺鏡指向中線。

圖17:外科新手最常犯的錯誤之一是誤解了中線蝶鞍與鼻中隔的解剖關係。有多發性斜鼻中隔的鼻竇似乎引起最多的混淆。有些斜鼻中隔與蝶鞍側角相連，蝶鞍側角頸動脈僅由一層薄薄的骨殼保護。

最具欺騙性的情況是有兩個垂直中隔位於中線兩側相對對稱的位置。切除一個鼻中隔會給人一種錯誤的印象，即“中線”鼻中隔被切除了，而術者看到的是蝶鞍的中部。這種錯覺可能導致外科醫生打開頸動脈上方的骨頭。通常的偏斜鏡對側往往使這個問題更加複雜。這種錯誤的骨底定位導致骨移除不充分，導致腫瘤切除不理想。因此，在手術前對鼻中隔解剖進行清楚的研究是必要的。

圖18:鞍底通過蝶竇的視圖，在骨移除的界限上可見頸動脈突起(左圖)。可以使用一個小鑿子沿著鞍中線切除更多的骨頭，並允許使用Kerrison咬骨鉗擴大骨口(右圖)。或者，如果鞍底因腫瘤侵蝕而變薄，可用鈍鉤穿透並抬高骨。

我檢查了患者的術前圖像，以確定頸動脈的位置，因為侵襲性腫瘤可能會使頸動脈內側移位，嚴重扭曲其解剖結構。

圖19:進一步的骨切除是最大限度地切除腫瘤的基礎。事實上，我認為經蝶竇路徑進行腫瘤次全切除的最重要原因是沿蝶鞍底的不理想截骨術，特別是側向截骨術。除骨應延伸至兩側頸動脈和前方鞍結節。

圖中紅色虛線表示十字硬腦膜開口，為鞍內和鞍上病變的切除提供通道。硬腦膜開口不充分可能使腫瘤切除複雜化，並通過擴大操作者的“盲點”來阻止最大限度的腫瘤橫向切除。應使用手持微多普勒探頭引導硬腦膜開口，如果有動脈移位到中間，則硬腦膜開口必須能容納，否則會發生動脈撕裂傷。

硬腦膜雙層內的小靜脈通道應用凝血酶浸泡明膠海綿填充物密封。侵襲性雙極電凝導致硬腦膜外側切口延伸至海綿竇。然後用顯微鏡技術切除腫瘤。請參閱有關章節非內鏡腺瘤切除術了解腫瘤切除的詳細信息。

圖20:複發性垂體瘤伴症狀性交叉壓迫(左圖)。術後影像學顯示，沿蝶鞍底部的次全骨切除(中間圖像，箭頭)導致腫瘤切除不充分(右圖像)。患者被送回手術室進行額外的骨切除和充分的腫瘤切除。

關閉

適當的閉合對於預防術後腦脊液(CSF)瘺至關重要。脂肪移植必須首先從臍周區域獲得。我在手術一開始就進行這一步手術以避免鼻菌群對腹部的皮下汙染。

我用外科手術藥把脂肪球包起來。當脂肪滴在蝶鞍內移動時，這種操作可以很容易地處理它們，並防止脂肪被吸入吸入器。

脂肪被輕輕包裹在鞍內，以避免壓迫鞍上內容物。我將脂肪包裹在鞍結節的前部和上方，因為這是腦脊液隱匿性漏發的位置，這是由於膈鞍與鞍前附著點處的衰減造成的。選擇合適的包裝方法比包裝的數量更重要。顯然，如果橫膈膜內有腦脊液出口可見部位，應在該部位填塞脂肪。

硬腦膜替代材料的正方形部分被塞在骨和硬腦膜開口的邊界下，沿著蝶竇的底部。如果橫膈膜的裂口大到足以露出鞍上內容物，將帶蒂的間隔黏膜瓣旋轉到缺損處，完成正式的顱底重建。在這個結構上噴灑一層纖維蛋白膠，以加強防水密封。骨隔的提示被替換，中線粘膜回到中線，兩個鼻孔都被填塞。我使用抗生素覆蓋的“喇叭形引流管”來保持鼻中隔中線的前鼻中隔粘膜。這些引流管在術後第一天被清除。

術後注意事項

植入腰椎引流管，如果術中發現膈肌內有大缺損，則允許引流數日。我隻選擇性地監測重症監護病房的病人;大多數病人都在病房接受監護。在重症監護病房觀察庫欣病患者，以監測低皮質醇症的症狀，如果不迅速解決，可能會危及生命。糖尿病尿崩患者在清醒和配合的情況下可以在病房進行治療。我認為連續兩小時尿量超過400cc可能是尿崩症的指征，需要進一步進行實驗室檢查，包括尿比重。

隻要鼻腔填塞物存在，就給病人使用抗生素。術後例行磁共振成像以評估切除範圍。這種模式對外科醫生的終身培訓過程很重要，以改善他或她的學習曲線，以實現理想的切除結果。這種學習曲線是陡峭的，需要多年的經驗。