與傳統的開放性顱底手術一樣，任何內鏡下鼻內顱底手術都可以分為三個階段:1)入路(暴露)，2)確定手術(切除)和重建(閉合)。我們的鼻科同事主要負責手術的第一和最後階段，並在切除階段驅動內窺鏡。重要的是，這種團隊方式和相互學習促進了我們的病人的護理。

每個階段都需要一組不同的目標和目的，以及技術。在本章中，我將討論每個階段的手術技術和設備的基本原則雙鼻雙側內鏡顱底手術。更具體的細節可以在本卷的其他章節中找到。我們的標準領先的手術團隊由一名鼻科醫生和一名神經外科醫生組成。

患者采用仰臥位，全身麻醉下氣管插管，置於甜甜圈凝膠頭枕或類似的非固定頭架上。對患者從發際線到上唇的麵部進行準備和覆蓋，露出前額、眼睛(用Tegaderm敷料覆蓋)、鼻子和上唇。

我使用神經導航使用薄切(頜麵協議)計算機斷層掃描(CT)作為每一個內窺鏡顱底手術的標準部分;將參照係粘附在額頭上，並將圖像注冊到臉部。導航監視器位於患者頭部。一個顯示內窺鏡視頻輸出的高清顯示器放置在手術台的兩側，以供手術團隊人體工程學使用。

其他團隊更喜歡讓外科醫生站在患者的右側，而鼻外科醫生和神經外科醫生站在患者頭部附近的同一側。

鼻科醫生執行該方法的第一階段。對於更有限的暴露，中間鼻甲骨折，但不切除。然後鑒別蝶骨口。通常從右側開始，用微修複器切除上鼻甲，擴大開口，形成蝶骨切開術。如果需要鼻中隔皮瓣，通常會將其切除，然後在大多數情況下放置在鼻咽部，或者在斜坡腫瘤中放置在上頜竇。我發現術中ct引導的導航有助於識別不同的鼻竇解剖和關鍵標誌，特別是避免無意間打開顱底。

然後通過微裂或冷鋼剝離形成後側鼻中隔切除連接兩個蝶骨切開術。根據特定的病理和矢狀麵範圍需要，將其向前進行。一般情況下，隻要不超過中鼻甲的前邊緣，患者就不會產生任何明顯的並發症。此時，外科醫生可使用30度鏡打開篩骨後細胞，或如果需要冠狀擴張，切除中鼻甲並打開上頜竇。

用重型咬骨鉗切除蝶骨尖，擴大蝶骨切開術，直至與蝶竇頂部、底部和眶尖齊平，以便在側麵可見頸動脈隱窩，以便器械能夠觸及手術目標周圍。例如，對於單純的鞍內腫瘤，吸力應該能夠進入下斜坡隱窩。

這個時候手術團隊會轉換成兩名外科醫生的模式。神經外科醫生將他或她的身體置於最符合人體工程學的位置，並使用他或她的慣用手來執行手術。

然後進行顱底手術。在病人鼻子處的標準工作設置是“三手技術”。神經外科醫生用他或她的慣用手和病人的對側鼻孔(例如，右手在病人的左鼻孔)握住工作工具;吸力保持在另一個鼻孔。標準的攝像頭和內窺鏡位置在包含抽吸裝置的鼻孔中。

一般情況下，內窺鏡應保持在上方，吸力在下方，以避免器械衝突(一種“刺死”效應)。對於鼻部解剖較窄的患者或較大的器械進入時，內窺鏡應部分縮回，以使所有器械在手術領域內的操作暢通無阻。內窺鏡衝洗器(如Endoscrub)的使用對於有效地保持視覺效果至關重要。與顯微鏡輔助顯微手術類似的標準原理適用，但也有一些例外:

1. 在顯微鏡輔助的顯微外科手術中使用刺刀，使操作者的手遠離顯微鏡的視線。這種偏移在攝像機位於手術野內的內窺鏡設置中會產生反效果，並限製了儀器旋轉的能力。因此，為了適應這種布局，設計了更長、更直的儀器，並提供了更好的操作控製。
2. 在大多數情況下，器械從進入鼻孔直到到達手術目標附近都不能完全看到。尖頭器械具有可伸縮的內窺鏡等量物，以避免途中鼻部損傷。應注意避免過快進入手術領域，因為儀器直到進入關鍵結構的幾厘米內才可見。相機應稍微向後拉，以便能在手術目標的前方和鼻腔內看到儀器。
3. 由於它是通過一個鼻孔進入的，所以攝像頭通常不能提供一個筆直的、中線的視圖，而是一個稍微傾斜的視圖。此外，當手動驅動時，相機可以在操作過程中輕微而不經意地旋轉。這些因素會導致中線位置逐漸偏移，導致作業者迷失方向;因此，定期導航和重新定位是至關重要的。
4. 神經外科醫生和鼻科醫生之間的“內窺鏡舞蹈”與學習曲線有關，需要實踐和長期合作。內窺鏡的動態進出運動為顯微外科醫生欣賞急需的三維解剖和景深提供了線索。這些重要但經常被忽視的細微差別需要練習，並最終實現方便的四手手術(同時使用兩個解剖器械以及內窺鏡和吸引器，請見下文)。

當使用經鼻路徑時，經顱入路的精細顯微手術動作不容易重複。然而，隨著經驗的積累難以形容的細微差別，操作人員將找到通過不同和受限的手術角度來實現類似顯微手術目標的操作。再次，最終的手術目標是達到目標，並通過更長的，但更有限的手術空間做更多的工作，同時通過推進手術角度來最大化機動能力。換句話說，減少的手術自由度可以通過使用適當的器械，采用更多非傳統的手術角度來補償。

經顱顯微外科技術不能直接轉移到經鼻顯微外科方法。內鏡訓練的階段是根據技術難度、神經血管損傷的潛在風險和不熟悉的內鏡解剖來確定的。這些階段包括1)修複腦脊液漏，2)切除垂體腫瘤，3)切除鞍旁中線硬膜內腫瘤(顱咽管瘤4)切除硬膜外脊索瘤、軟骨肉瘤等鞘旁腫瘤;5)切除旁顱底和側顱底硬膜內病變(海綿竇、梅克爾洞病變)。

經鼻內窺鏡手術在腦血管疾病(動脈瘤、動靜脈畸形等)的治療中發揮的作用有限。

內窺鏡鼻內鑽顱底需要廣泛的實踐，最好在顯微外科屍體實驗室完成。這段經曆的重要性怎麼強調都不為過。

外科醫生在實驗室掌握鑽孔技術後，他或她應該對顱底的骨學非常熟悉。鑽頭被用於溫和的指導和計劃的運動，就像“熟練畫家的畫筆”。在與顱神經有一定距離的骨骼上使用粗金剛石鑽頭，在去除神經血管結構時使用軟金剛石毛刺。持續的衝洗是避免熱損傷的關鍵。

鑽頭變鈍時應更換，避免操作人員按壓設備鑽骨。不幸的是，骨頭灰塵經常汙染相機，經常清理內窺鏡是必要的。彎軸對鑽平孔和篩孔板是很有用的。這個豎井特別有助於鑽孔平麵，而不需要廣泛的篩竇切除術。

為了暴露鎖骨旁頸動脈，我首先使用金剛石鑽頭暴露一小段移位或未受影響的動脈，解剖結構更可靠的預測。接下來，我使用Kerrison咬骨鉗跟蹤血管的路徑，並在血管受潛在病理影響的地方打開動脈。換句話說，我的工作是從正常到不正常的解剖。

總的來說，我更喜歡把骨頭鑽到很薄的一層，然後用刮匙和Kerrison咬骨鉗去除殘餘骨頭的薄殼。一般來說，Kerrison咬骨鉗在去除骨頭時提供了最好的控製，是通過鼻子去除骨頭的最有效工具。

在手術開始時必須進行骨去除，並在手術結束時進行顱底重建。不建議盲目地製造大的顱底缺損，“隻是為了看到一切”，這與術後腦脊液泄漏的重大風險有關。例如，為了暴露大部分，我隻切除了蝶鞍的前半部分適應證．蝶鞍上的殘餘骨不僅可以保護腦垂體，而且有助於“墊圈密封”技術在顱底重建中的應用。如果整個蝶鞍底被切除，斜坡與平麵之間的急性解剖角度將阻礙固體支架的使用，並可能增加腦脊液瘺管的風險。

另一方麵，腫瘤切除不充分的最常見原因，特別是垂體腫瘤，是骨暴露不充分。在適當暴露的同時盡量減少術後泄漏是一門藝術。

一旦顱底缺損形成，使用可伸縮刀打開硬腦膜。應用微多普勒超聲對頸動脈的避開有很大的幫助。切除受影響的硬腦膜部分。硬膜外靜脈和硬膜外靜脈用止血材料填充。硬腦膜的邊緣是凝固的，所以可以收縮。

用於切除的儀器有許多。我相信極簡主義選擇我最喜歡的或首選的樂器為內窺鏡顱底手術。我最常用的儀器如下圖所示。

超聲吸引器對於去除堅硬的腫瘤是非常有效的。侵略性的中央減壓對於腫瘤的移動和通過小的鼻內手術通道輸送至關重要。

病理學可能需要轉換為“四手技術”，即耳鼻喉科醫生用一隻手操作內窺鏡，用另一隻手對腫瘤包膜進行抽吸和反向牽引(使用垂體咬骨鉗)。這種操作需要較長的顱底內窺鏡，因為儀器被迫更平行，更靠近中線軸。攝像機頭放置在遠離手術野的地方，以使更接近手術目標的器械具有更大的可操作性。

硬膜外出血可通過止血填塞控製。硬膜內止血是通過使用鼻內雙極凝固。同樣，這些顯微外科技術與經顱手術技術是平行的。有角度的解剖器和內窺鏡通過狹窄的經鼻空間擴大手術角度。從手術盲區拉出腫瘤碎片充滿了災難。

不同的顱底手術的各個方麵將進一步詳細討論在其適當的章節在本卷。

在切除階段完成後，應仔細檢查。斜角鏡用於檢查手術野的所有方麵，以檢查殘留的腫瘤和持續的出血。

水鏡檢查是一種有價值的技術，它允許通過內鏡衝洗通道進行主動衝洗，以填充手術野，並進行水下檢查。水成像技術允許在小空間中可視化，在小空間中攝像機往往會迅速被血液掩蓋。當進入或離開水鏡檢查時，焦點必須調整。

最後確認止血。兩種非常有用的輔助劑是溫衝洗，它為低流量靜脈軟泥提供了出色的止血作用，以及在長頭塗抹器上浸泡在凝血酶中的明膠泡沫。後者可阻止來自硬膜外腔、骨血管、脫落的粘膜表麵和海綿竇或海綿間竇的靜脈出血。

一旦止血，就必須決定重建的方法。有關此階段的操作詳情，請參閱顱底重建及腦脊液漏修補一章。

對於預期存在高流量缺陷的病例，在手術開始時放置腰椎引流管，並從術後第一天開始使用3至5天以支持閉合。

鼻填充物放置5至7天，繼續使用第一代口服頭孢菌素進行抗生素預防，直至將填充物取出。囑患者避免Valsalva手法、擤鼻涕及其他可明顯增加顱內壓的相關活動。

供稿人:Charles Kulwin，醫學博士，Jonathan Ting，醫學博士，碩士，MBA

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch06.1.5

關於顱底手術中使用內窺鏡的其他說明，請點擊下麵的圖片查看傑克勒圖集: