前臥位切除術是神經血管和顱底外科手術的重要工具。該技術是擴大近端頸動脈、視神經、蝶鞍和中央顱底的主要途徑。前側位切除的目的是在切除近端視神經的同時，顯示頸內動脈(ICA)的更近端眼段和近端眼段。該術式擴大了頸動脈和頸動脈動眼窗，因此也擴大了到踝間池的手術通道——頸動脈和視神經都被部分解開或解放，可以更安全地活動。

對於“適當選擇”的病例，臨床側位切除術的價值存在爭議。此外，對於硬膜外和硬膜內脊柱側突切除術的適應症和好處沒有共識。這種截骨術的許多改進變體使其技術複雜性更加複雜，進一步抑製了一些外科醫生采用這種技術的熱情。本章旨在闡明和簡化斜位切除術的適應證。

硬膜外斜位切除術的適應症和優點是:

1. 硬膜外空間允許對內側蝶骨翼和床突進行更有力的截骨術，同時在鑽孔時保護硬膜內神經血管結構。
2. 這種手法對某些病理的選擇性較低，但更具有包容性。
3. 內側蝶翼腦膜瘤切除更有利，因為它可以在手術早期對腫瘤進行斷流術和視神經減壓。腫瘤浸潤的瘤突可以被切除。早期神經減壓，進一步的腫瘤操作可能不會使神經處於牽引損傷的風險。
4. 此術式也可作為硬膜外中窩入路的一部分，用於海綿竇的病變。

硬膜內斜位切除術的適應證和優點是:

1. 硬膜內棘突切除術允許相對有限的棘突截骨，而硬膜內結構在鑽孔和暴露於骨粉塵時是危險的。
2. 這種手法更具選擇性，截骨術可以根據潛在病理進行定製。
3. 這種方法適用於眼動脈瘤和斜旁動脈瘤的夾結紮術，因為可以在仔細監測動脈瘤的同時進行適當的骨切除，以防止可能導致動脈瘤術中破裂的操作。對於近側後交通動脈瘤也可能需要部分斜位切除。

硬膜內斜腔切除術可能與腦脊液(CSF)鼻漏風險較小有關，原因有二。首先，通過對病理解剖進行早期硬膜內檢查，可能認為沒有必要進行臥位切除術。其次，根據病理情況進行部分側位切除術可以避免進行完整的側位切除術。這兩個因素可能會減少截骨的需要和隨後蝶竇甚至篩竇的侵犯。硬膜外床突切除也可輕微降低動眼神經損傷的風險。這種差異可能是由於在硬膜內和硬膜外斜位切除術中，手術早期切除了內側骨。

最終，外科醫生的偏好和舒適度決定了進入硬腦膜的哪一側進行前臥位切除術。我更喜歡硬膜外手術，因為我在這方麵經驗豐富。如果可能的話，我也傾向於避免在硬膜內鑽孔，以減少對鄰近結構的損傷風險。

由於在此過程中不可能通過早期硬腦膜內腦脊液減壓術來動員硬腦膜，因此建議在硬腦膜外脊膜切除術時進行腰椎引流。術前計算機斷層掃描(CT)可評估臥位(充氣臥位)的通氣程度，並預測在臥位切除術後需要更有力地封堵骨缺損以避免腦脊液瘺。

在約28%的擬行斜突旁動脈瘤手術的患者中，前臥突氣化是最常見的解剖變異。氣化通過副鼻竇延伸到前床突發生，如前根上的篩竇，視神經支柱上的蝶竇或兩者都發生。到目前為止，前根上的肺化是最常遇到的。此外，它可以單側或雙側觀察。

薄層骨窗CT掃描除了可檢查椎間韌帶的氣化性外，還可用於鑒別椎間韌帶的骨化，特別是頸斜突韌帶和椎間韌帶。在第一種情況下，一個完整或不完整的骨環與骨橋從前棘突尖端到中棘突，稱為頸動脈頸突孔(CCF)。CCFs發生在高達17%的患者中，無論是單側還是雙側。

另一方麵，斜突間韌帶的骨化形成了斜突間骨橋(IOB)。IOB是前臥突中最不常見的解剖變異，估計發生率為2.8%。在這種情況下，切除前床突要求極高，建議進行硬膜外和硬膜內聯合床突切除術，以避免損傷頸內動脈甚至視神經或動眼神經。

動脈瘤穹窿附著於硬腦膜上，覆蓋在瘤突上，是硬腦膜外瘤突切除術的禁忌症。此外，動脈瘤穹窿對瘤突的侵蝕和頸動脈突孔的存在都需要硬膜內技術。

動脈瘤頸部向硬腦膜外環近端的延伸應在術前CT血管造影中進行評估。雖然在斜位切除後，硬腦膜外環的開口提供了額外幾毫米的動脈瘤頸，但某些類型的斜旁動脈瘤頸明顯延伸到海綿竇，排除了使用開放顯微外科路徑夾子結紮的可能性。

額顳硬腦膜定義了側突的上緣和外側緣，而眼窩周和視神經支柱限製了前緣和下緣。頸內動脈(ICA)的床突段提供了內側下的後界限。在下外側，海綿竇的神經血管結構位於一層硬膜下，硬膜向前延伸至眶上裂。

與前凸位相關的區域的相應硬腦膜單元包括鐮狀韌帶、遠端硬腦膜環和頸動脈動眼膜。遠端環定義了ICA進入硬膜內腔室的邊界。這個環的平麵從前到後，從外側到內側方向向下傾斜。在ICA內側的憩室由這個傾斜形成，稱為頸動脈洞。可分別切開鐮狀韌帶和遠端硬腦膜環以解放視神經和ICA。

動眼神經在海綿竇的上側壁內向前延伸在前床突的下方進入眶上裂。因此，在這個下方向切除時，應避免對前臥突進行明顯的操作。

鑒於該區域神經血管結構的數量眾多，任何神經或關鍵血管的移動所帶來的額外空間對於手術通路的重要性是顯而易見的。學習這項技術的一個主要障礙是缺乏對床突和周圍重要結構的三維理解。我會嚐試簡化相關的手術解剖。

以下圖像強調三種骨切開術，以斷開床突的連接:

1. 沿著內側蝶翼截骨，斷開外側連接
2. 沿眶頂截骨，斷開前內側連接
3. 在床突內鑽孔形成“蛋殼”，斷開與視神經支柱的前下連接

完成以上三個步驟後，可以將椎突的外殼移動，並將其與椎突韌帶分離。

在眶上裂水平，海綿竇外側壁的外、內層可區分，可直接、輕柔地相互剖開。內層包含顱神經，外層由顳硬腦窩形成。在眶上裂附近，硬腦膜的骨膜層與眶周的骨膜層相連。因此，沿著眶上裂外側邊緣的硬腦膜褶皺是由眶周硬腦膜和顳硬腦膜融合形成的骨膜層。

在翼點或眶顴開顱後行硬膜外斜位切除術。我經常用硬膜外前斜位切除術配合擴大翼點開顱術．詳情請參閱眶顴開顱術章節關於在顱底入路中合並硬膜外斜位切除術的進一步細節。關於動脈瘤的臨床切除術，請參考paraclinoid動脈瘤一章。

如果擔心前床突充氣，可在前床突切除骨缺損處放置一小塊顳肌，並在硬腦膜閉合後用纖維蛋白膠加固。

患者接受腦脊液鼻漏、視力變化和複視監測。術後鼻漏首先采用暫時性腰椎引流。這種方法對於停止泄漏通常是有效的。如果這是無效的，患者返回手術室重新包裝的臨床切除缺陷。

• 在決定完成骨側位切除術之前，要注意骨側位氣化和韌帶骨化。
• 我切開外側眶顳骨膜折疊約5毫米。然後沿著蝶脊附近的眶上裂直接抬高顳硬腦窩遠離海綿竇的側壁。該術式為側突提供了良好的視野，是側突切除術的關鍵術式。
• 去蛋殼法是一種安全的瘤瘤切除方法。
• 動眼神經位於前棘突的正下方，在切除棘突下緣和後尖時很容易損傷。
• 過度增生的腫瘤使鑽孔成為一項繁瑣的工作:我建議在這種情況下進行硬膜內斜突切除術。
• 應避免整塊切除床突。

貢獻者:Marcus A. acoliy，醫學博士，博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch09.1