大約15 - 20%的腦膜瘤起源於蝶骨翼，其中一半起源於此骨的外側和中間部分。蝶翼側腦膜瘤起源於翼突，通常沿蝶翼裂生長。

雖然世界衛生組織(WHO)的II級和III級腦膜瘤在大腦的這一區域比在凸部較少常見，但蝶翼側側和中翼腦膜瘤沒有特異性的病理或遺傳特征。

蝶翼腦膜瘤可分為三大類:1)起源於蝶翼前臥位和內側三分之一的腦膜瘤，2)起源於蝶翼中部和外側的腦膜瘤，3)在斑塊蝶翼腦膜瘤或蝶眶腦膜瘤。

我認為手術分型應該簡化手術目標的分層。因此，我將蝶翼側側和中側腦膜瘤分為兩大類:1)球形或傳統腫瘤，2)肥厚性腫瘤在斑塊或spheno-orbital腫瘤。

球狀腫瘤相對直接，切除蝶側翼後可轉化為凸性腫瘤。然而，蝶眶腫瘤在技術上更具挑戰性，因為需要進行擴張截骨術來切除腫瘤浸潤骨的合理部分並矯正突起。這些腫瘤眶內擴展並不少見。

在這一章中，我將討論蝶翼中部和外側的腦膜瘤。本文討論蝶翼中部的大腫瘤累及視器、眶上裂或海綿竇內側蝶翼腦膜瘤一章。整個蝶翼寬度的蝶眶腦膜瘤，包括那些影響前臥突的在本文獻中進行綜述。

蝶翼側部和中部腦膜瘤通常出現在它們達到較大的尺寸時。患者可能表現為頭痛、對側偏癱、局灶性運動性癲癇發作或失語(腫瘤位於顯性大腦半球)。蝶翼骨質增生可引起眼球突出、眼窩疼痛、視力模糊、複視或視野功能障礙。蝶翼側麵或鄰近顱骨的骨質增生也可能引起美容問題，如頭部隆起。

引起顳葉水腫的大腫瘤可導致局灶性、複雜的局部性或全身性強直陣攣發作，包括味覺和嗅覺幻覺。神經心理障礙經常存在，但隻有患者及其家屬回想起來才會明顯。這些病變也可能在頭痛、眩暈或其他不相關症狀的診斷測試中被發現。

薄切磁共振(MR)圖像包括通過軌道的脂肪抑製序列，以評估軌道受累的程度。計算機斷層掃描(CT)與骨窗口和薄切片測量骨浸潤或骨質增生的程度。與眼整形科的同事會診對視力和突起的基線評估非常有幫助。在切除大麵積受影響骨後，可能需要術前準備定製的植入物來重建眶壁和外側顱骨壁。

t2加權MR圖像對於鑒別血管係統和腦實質內水腫也是必不可少的。術前栓塞通常對蝶翼側腦膜瘤沒有幫助，因為開顱術通常會在手術早期切斷血液供應(主要來自腦膜中動脈)。

蝶翼外側骨質增生和腫瘤向眼眶擴展導致突出和視力下降。後一種症狀是手術幹預的明確跡象。積液過多也可能導致視神經孔處受壓。與其他腦膜瘤一樣，腫塊效應、腦內水腫以及癲癇發作、認知障礙和語言障礙等相關症狀是需要幹預的其他指征。

手術切除是蝶側翼腦膜瘤的主要治療方法，手術的目標是完全切除腫瘤，並廣泛切除受影響的骨和硬腦膜，最大限度地減少未來腫瘤複發的風險。

合並眶上裂或海綿竇的大、多室腫瘤可能無法用這種方法治愈。立體定向放射手術可用於小的殘餘腫瘤或複發生長的腫瘤，特別是侵襲海綿竇的部分腫瘤。

如前所述，術前準備一個定製的顱骨植入物，以最大限度地減少因骨質增生腫瘤影響的大部分顱骨和眼眶切除後顯著的術後美容畸形的風險。

我更喜歡用腰椎引流術進行硬腦膜減壓和無障礙硬腦膜外截骨術。腦脊液(CSF)引流可促進硬腦膜和大腦活動，防止在鑽孔過程中損傷。

下麵簡要介紹蝶骨的解剖學。

患者取仰臥位，頭部轉動，用顱骨夾固定在距入路一側約40度的位置。圍手術期預防性抗驚厥藥物的使用是有爭議的，但我傾向於術前給負荷劑量，如果腫瘤明顯侵犯腦膜，術後7天繼續用藥。

如果患者在術前或術後出現任何癲癇活動，可以增加劑量，並將療程延長至6個月至1年。無硬膜內伸展或僅有少量硬膜內伸展的腫瘤不需要使用抗驚厥藥物。

側翼和中翼腦膜瘤通過逐層解剖．神經導航(使用MR和CT)根據腫瘤的硬腦膜浸潤程度指導開顱手術的大小。應該真誠地嚐試切除腫瘤的硬腦膜尾部。由於硬腦膜在這些腫瘤中嚴重浸潤，在暴露過程中，在頭皮邊緣外取下大量的硬腦膜，並在手術結束時用於重建硬腦膜的缺陷。

我還在術中使用腰椎引流器來輔助大腦減壓和皮質剝離。由於基底貯池直到手術的最後一步才進入，通過腰椎引流液的腦脊液引流顯著地幫助大腦放鬆，使處理腫瘤和硬膜外鑽孔(特別是在蝶眶腫瘤的情況下)安全，同時避免額顳葉回縮。

使用與凸性腦膜瘤相同的技術切除腫瘤的硬膜內成分。

硬腦膜內腫瘤沿硬腦膜基部斷流。將腫瘤從周圍的大腦中剝離，同時術者將棉花狀肉餅放置在腫瘤的周圍，並將減壓的腫瘤從大腦中移開。

此時，識別和保存大腦中動脈遠端分支(M3和M4)是很重要的。這些分支，以及大腦中動脈主幹，可能被腫瘤包裹，但通常存在分隔的蛛網膜平麵，不侵犯動脈壁。

一旦腫瘤被完全解剖和切除，任何剩餘的結節或腫瘤浸潤的硬腦膜都被切除。大部分受累的硬腦膜被切除，但在眶上裂和海綿竇處受累的硬腦膜應保持完整。

有些腦膜瘤可廣泛浸潤硬腦膜和骨。

在手術開始時收集的顱周移植物被放置在硬腦膜缺損處並縫合到位。

• 在蝶眶腦膜瘤切除的硬膜外骨手術中，腰椎引流液有助於大腦放鬆。在翼側腦膜瘤手術後期才可進入蛛網膜池。
• 骨增生的側蝶翼、翼骨和顱骨可以高度血管化，在骨工作中可能會遇到過度出血。因此，在患骨邊緣放置鑽孔，使用骨蠟逐步止血，可以最大限度地減少失血。
• 應避免在直視下沿眶頂或蝶側翼將未完全斷開的眶顴或翼骨瓣積極抬高。試圖沿著骨質增生的蝶側翼抬高骨瓣可能導致骨折無意中延伸到篩竇和視神經管，導致術後無法識別的腦脊液漏或視神經損傷。

撰稿人:Andrew R. Conger，醫學博士，MS

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch05.4