本章的討論主要描述了Mayfield®三點顱骨穩定和固定裝置(Integra LifeSciences, Plainsboro, NJ)在開顱手術中的正確應用。這個裝置經受住了時間的考驗，它的複雜程度依賴於它的簡單。

顱骨固定的第一步是在對側單針加壓前，將兩點臂牢固地固定在患者的頭蓋骨上。在考慮夾持器的放置時，外科醫生必須注意患者頭部的解剖結構，以避免釘滑移和由此導致的夾持器固定失敗、出血和其他並發症。

值得注意的動脈神經血管結構包括顳淺動脈、枕動脈和眶上動脈(和神經)。外科醫生在將該裝置應用於顳鱗狀骨時應保持謹慎，因為這種骨缺乏完整性，無法承受猛烈的用力釘紮。

最後，外科醫生必須注意下靜脈硬腦膜竇的解剖結構，以避免在薄顱骨患者的橫竇或乙狀竇上放置針。

本章每個部分的視頻描述和說明Mayfield顱骨夾在每個入路安全區域的應用。這些區域通常允許三個針中的兩個停留在顱赤道以下。這個原理允許重力保持患者頭部的穩定，即使針施加的壓力不是最佳的。我承認我在插銷放置過程中沒有始終遵循這一規則，但一些操作人員更強調這一點。

固定裝置放置的一般指導方針值得簡單討論。應用夾持器的關鍵概念是，病人的頭部應該處於“落入針中”的位置。這個因素，加上針施加的壓力，將穩定和固定頭部在空間。

總之，以下是應用顱骨夾時需要考慮的關鍵公理:

1. 針放置的安全性可以通過將針保持在“汗帶”區域內(沿顳上和頸線上)來最大化，這允許操作者避免將針放置在肌肉內。這一原理將別針打滑的風險降到最低。
2. 將顱骨夾放置於相對臂與顱骨垂直或矢狀麵相交的位置(由上矢狀竇定義)。
3. 單針所在的垂直平麵應該平分雙針臂，這可以通過堅持上麵的第二個關鍵原則來實現。

翼點入路是應用最廣泛的開顱術和顱底路徑之一，為鞍旁、海綿竇和前顱底病變提供了進入顱底的特殊通道。

在準備翼點開顱術時，針放置在患者身上的目的是最大限度地接近翼點。大多數外科醫生將雙針臂固定在目標翼突的同側:一針固定在乳突上，另一針固定在翼突上外側。對側單針沿顳上線放置。這種針的配置允許兩個針放置在顱赤道以下，從而促進固定由重力穩定。

以這種方式放置針避免了醫源性損傷眶上動脈和神經，使單針放置在這些結構的外側。

我使用如圖3所示的別針放置的替代方法。

在顳側和顳下開顱術中，患者的頭部向側翻轉，同側的肩膀由一個巨大的凝膠支架支撐。單針沿同側眶上區域植入，至少在眉毛上方1cm處和眶上切跡外側。雙針臂位於後方，剛好高於頸線。這允許水平方向的雙銷臂設置一個銷毗鄰的小齒輪和其他橫向。這種設置允許單針的垂直平麵平分雙針臂。

在一個潛在的危險區域，單針可能被不恰當地定位。針的正確位置可以防止它滑入眶區或額竇。

額部開顱術提供了進入額葉切除實質腫瘤的途徑。雙針臂將針沿顳上線的後部放置。對側單針位於顳窩後緣的耳廓超後方，避開顳肌。

三個銷釘的位置都應該在顱赤道以下，允許頭蓋骨在重力的影響下落入銷釘中。頭部隨後可以適當地轉動，以適應潛在病理所需的暴露。對於半球間路線，患者頭部應置於中立的解剖姿勢，以保持術者術中相對於中線結構的方向。在這些情況下，我傾向於橫向入路使用重力回縮。

頂骨開顱術的針放置很簡單;三個別針都放在耳朵上麵。單針臂植入於同側耳上方的薄的顳肌後側。雙針臂的放置使兩個針沿軸向麵位於對側耳廓之上。

在這種方法中夾鉗的放置可能是危險的，因為夾鉗的手臂有接觸麵部結構的風險。鼻子是特別感興趣的，因為在手術過程中，由於腫脹或運動，鼻子有受壓的風險。我確保病人的臉和夾臂之間有良好的間隙，有時在懸垂前在鼻子上塗上填充物。

這個手術走廊的針的放置是有挑戰性的，因為需要一個橫跨顱赤道兩側的大切口。放置垂直旋轉的雙針臂，使雙針置於患者耳朵上方。對側單針位於耳廓超後方。垂直旋轉的雙針臂是相關的，以提供所需的空間，以充分覆蓋切口。

如果針沒有充分植入，它們在手術中偶爾會稍微向後滑動，導致切口線的一些回縮。這可能會使頭皮閉合複雜化。

對於這種顱腔入路，所有三枚針都可以置於患者耳朵上方。我通常把單針放在顳上線上沿著發際線。夾子可以旋轉，以避免釘住額頭;這可能會導致不理想的美容效果。

雙針臂平行放置，正好位於顳上線的後方。

針放置於雙側耳廓上方略向前，以促進頸部屈曲。避開顳肌，可降低固定不良的風險;因此，針應該放在或以上的上顳線。

類似於頂骨開顱術的情況，有一個潛在的危險，夾臂可能接觸麵部結構。

這些切口的大尺寸為針的放置提供了特殊的挑戰。我使用了針放置的翼點圖案。我將單針放在乳突骨上，與手術感興趣的一側同側，以便在無針幹擾的情況下暴露頭皮。雙針臂沿對側顳上線放置。

在這個方法中，所有三個針都是沿著顳上線放置的，以避免顳肌。患者頸部過度用力屈曲可導致固定失敗。

3歲以下的兒童患者禁忌使用顱骨夾，因為有顱骨骨折的風險。Mayfield Infinity支撐係統結合了馬蹄形頭枕和顱骨夾，實現顱骨固定所需的力更小。這就適應了兒童患者固定時建議的較低壓力，30-40磅，而成人為60-80磅。

避免並發症的一般概念在上麵的章節中進行了討論。成人患者夾緊壓力應控製在60-80磅，三歲以上兒童患者夾緊壓力應控製在30-40磅。應將壓力或扭矩旋鈕轉到相應的大小，以便在旋鈕上橫向延伸的每條線代表20磅。

然而，有一個明顯的例外。在清醒的開顱手術中，我使用80磅作為固定的正常力上限，以確保即使在患者躁動和試圖頭部運動時，顱骨夾也能保持固定。

同樣，這些是避免夾具失效相關並發症的關鍵因素:

1. 將針植入顱骨頂點附近(在“排汗帶”區域之外)會增加脫臼手臂的風險。如果引腳放置要求定位引腳在防汗帶區外，我要確保至少有兩個引腳保持在防汗帶區內或以下。
2. 應用三點固定裝置，使單針所在的垂直平麵與雙針臂的平麵平分。

• 在“汗帶”區域(沿顳上線和頸上線)內放置引針可提高引針放置的安全性。
• 避免釘在顳肌或枕下肌內，因為有釘植入不充分的風險。在這些區域增加的頭皮厚度可能會導致針肩處的頭皮壓力性壞死。
• 禁止在3歲以下的兒童身上使用別針。

貢獻者:Benjamin Hendricks，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.07