轉移性腦瘤起源於起源於中樞神經係統(CNS)或周圍腦膜外組織的原發腫瘤。腫瘤繼發分散累及頭蓋骨、腦膜或腦實質。

轉移性腦損傷的治療在其手術適應症方麵一直存在爭議。然而，隨著最近影像學的改進，轉移性腫瘤切除的適應症已經擴大。

此外，1990年和1993年發表的兩項關鍵的前瞻性隨機研究支持轉移性腦瘤切除和標準的放射治療方案。在這些研究中，切除提供了比單獨放療的生存優勢。

對已知轉移性腦病變的患者進行全麵的腫瘤學評估對顱內切除術的可行性至關重要。評估過程的第一步包括分期或評估全身和顱內受累程度。這種評估通常通過診斷成像和我們神經腫瘤學同事的輸入來進行。評估全身性疾病最常見的成像方式包括胸部、腹部和骨盆的計算機斷層掃描(CT)，有或沒有對比，以及對某些腫瘤亞型選擇性使用正電子發射斷層掃描(PET)。

磁共振成像(MRI)確定中樞神經係統受累的程度。這種方式提供了優越的實質分辨率，可以更好地準確地確定腫瘤數量、腫瘤邊緣、瘤周水腫和腫塊效應的程度。

磁共振造影增強序列可檢測到小的無症狀病變(< 5mm);這種大小的病變在CT掃描中經常被忽略。從MRI中獲得的解剖數據對於計劃切除方法是至關重要的。盡管CT掃描在提供實質細節方麵不如MRI，但CT掃描在評估骨侵蝕方麵尤其有幫助，特別是當病變涉及顱底和顱骨時。

如果在診斷為係統性惡性腫瘤之前確定了顱內病變，鑒別診斷清單中包括各種可能的病因。這些實體包括軸內原發腫瘤(膠質瘤)、軸外原發腫瘤(腦膜瘤、神經鞘瘤)、血管異常(血栓性動脈瘤、血管畸形、血腫)、顱內膿腫、脫髓鞘過程和肉芽腫性疾病。

病人的病史將縮短鑒別診斷的範圍。如果患者有中樞神經係統外原發惡性腫瘤的病史，轉移性腫瘤顯然是最有可能的病因。已知的原發惡性腫瘤且很少累及中樞神經係統的病史(如前列腺癌)、長期的全身性惡性腫瘤病史和易感染病史都是重要的病史考慮因素。

顱內轉移性疾病手術切除的適當性需要個別考慮。以下因素在決策過程中起著重要作用:1)全身轉移擴散和軸內累及的程度，2)惡性腫瘤類型，3)原發腫瘤對化療和/或放療的反應，4)軸內病變的大小、位置和多樣性，最重要的是5)患者的總體預期壽命。

中樞神經係統受累的其他分類在確定切除指征時也很有用。這些分類包括:

• 實質或腦膜的單一轉移性病變，
• 兩個或三個實質或腦膜轉移病灶，但不是同時發生，或者
• 實質或腦膜的三個或更多轉移病灶，包括實質和輕腦膜疾病同時發生的患者。

與原發惡性腫瘤相關的單一顱內轉移灶，若顯示受控的全身累及，且輻射敏感性不足，則應切除。這一類還包括發生在顱內的未知原發惡性腫瘤。

兩個或三個實質轉移病灶的外科治療是有爭議的。我通常不會對這些患者進行手術切除，特別是如果患者功能受損或患有晚期全身性疾病。相反，我推薦輔助療法。然而，對於有局限性全身性疾病的患者，如果其附近有兩個病灶，且均可通過一次開顱手術獲得，則應給予特別的考慮。

三個或更多實質病變或實質和軟腦膜同時受累是手術治療的禁忌症，因為有限的切除很可能不會影響晚期轉移性疾病的自然史。

缺乏數據支持後兩組患者的生存受益，這在外科社區是公認的。有限的數據顯示，在一組多灶顱內轉移性疾病患者中，所有轉移性病變切除聯合放療優於單獨采用標準放療。盡管有這些結果，在考慮對這些更有爭議的群體進行手術幹預之前，還需要更多的數據。

患有轉移性疾病的患者更有可能發生內側損傷，因此有必要在術前進行全麵的醫學評估。該患者可能曾因肺癌接受過全肺切除術。肺功能檢測是必要的，以減少術後呼吸損害的風險。在對患者危險因素進行分層的基礎上，建議在術前優化每個患者的神經狀態和醫療狀態。

顱內腫瘤的位置決定了其切除技術的細微差別。兩個相鄰的轉移病灶可以同時切除。有關開顱術及暴露的一般原則，請參閱顱的方法體積。

下麵是對小腦轉移病灶切除技術的討論。類似的原則適用於所有這類病變。

接受過肺切除術的患者可能需要特別注意。側位可能使剩餘的肺處於依賴方向，從而增加呼吸損害的風險。在這些患者中，應避免側臥位或不應將剩餘的肺置於依賴位。

皮質刺激或相位反轉映射技術可用於接近功能皮質附近的幕上病變。這些技術指導最不可能破壞功能的手術路徑。詳情請參閱神經膠質瘤的感覺運動定位章節了解更多細節。

不同軸向內轉移病灶的建議手術軌跡可分為8種不同的類別;五個是幕上病變，三個是幕下病變。下麵的表1對這些分類進行了審查。

腫瘤位於大腦半球表麵凸起處，皮質或皮質下，距表麵2.5 cm內，可經皮質或經溝入路修複。與經皮質入路相比，經皮質入路可能會犧牲溝溝血管係統，這可以通過經皮質入路避免。跨腦溝通路也可能使兩側交界腦回處於損傷的危險中。由於這些原因，我通常更喜歡經皮質的路線。

一般而言，位於大腦皮層表麵1 cm處的腫瘤最好通過經皮層路徑接近，而位於大腦凸部大於1 cm處的皮層下腫瘤最好通過經腦溝軌跡接近。較大的病變可通過經皮質和經溝路的組合來接近。

半腦間入路通常用於位於皮層和皮層下區域的內側實質腫瘤。有關心室腫瘤入路的更多細節，請參閱腦室外科診斷與技術原則一章。

由於解剖方法的局限性，幕下病變是一個挑戰。在大多數情況下，後透明質路徑是適合到達背側病變的。對於蚓狀轉移瘤，可以進行蚓狀分裂，盡管這種操作有發生蚓狀分裂綜合征的風險(風險較小，因為腫瘤已經形成了大部分手術走廊)。

腫塊暴露後，轉移性病變有幾個重要的手術特征。腫塊堅固，無神經元組織，邊緣界限清晰。這些病變的浸潤性明顯低於膠質瘤。

轉移性腫塊周圍有一容易辨認的假包膜，可作為解剖標誌。假囊是惡性腫瘤引起的膠質分裂的結果。

我嚐試一個全體以假包膜或假包膜周圍薄壁組織為標記，切除整個實性腫塊。沿假包膜周向分離腫瘤塊的血管。這是實現最終目標的重要一步全體切除，因為腫瘤腫塊通常是血管。

任何在斷流之前無意進入腫瘤塊的情況都可能導致出血，由於無法預測的斷流模式而難以控製。在切除高度血管轉移性腫瘤，如甲狀腺髓樣癌、腎細胞癌和黑色素瘤時，這一點尤為重要。的全體切除技術還具有潛在的優勢，降低了腫瘤從切除腔內無意播撒的風險。

一個全體直徑小於3厘米的病灶應嚐試切除。對於較大的病變，最可能需要調動大腦來促進全體切除。腫塊的任何囊性成分都應首先引流，以便為腫瘤操作創造空間。周周次全斷流術允許對不適應的大病變進行碎塊切除全體去除。

較之於較小的球形病變，較大的腫瘤更有可能隱藏在鄰近白質內的不規則和不對稱結節。因此，在切除較大腫塊時，外科醫生應意識到切除腔出血是腫瘤殘留的潛在指標。

盡管其外觀清晰，邊界分明，轉移病灶是侵襲性的，轉移細胞可在距離原腫瘤塊10mm處發現。因此，我嚐試切除腫塊周圍至少5mm的瘤周緣，以減少複發的風險。這一目標並非總能實現，特別是在功能皮質和白質束附近。

如果任何重要的血管結構(如大腦中動脈)被腫瘤包裹，則需要次全切除。留下一小片腫瘤邊緣。手術引起的任何神經損傷都抵消了切除所獲得的生存優勢。

我避免顱骨缺損;化療和放療進一步促進骨質流失和骨質減少。薄骨結合顱骨缺損和頭皮毛發減少會增加顱骨缺損的可見性，導致美容畸形。

腦水腫是這些患者術後特別關注的問題。因此，術後繼續使用糖皮質激素是避免這一並發症的建議預防措施。劑量應在耐受範圍內逐漸減少。

• 轉移性腫瘤的囊外剝離減少了可能幹擾顯微外科切除的出血。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch02.11