枕部開顱術的目的是通過手術暴露枕葉、幕和後切空間、胼胝體脾、內側顳葉和後顳葉、丘腦後部、側腦室心房和頂枕區。

這種多用途入路可以通過後半腦間區進行擴展或與後半腦間區結合後半球間經胼胝體室間/旁靜脈變異章節)，超幕(參見鬆果體區腫瘤:枕部經小腦幕入路章)和旁枕骨下(參見靠近中央的Supracerebellar顱骨切開術章)走廊。

枕骨開顱術通常用於該區域軸內和軸外病變，包括腫瘤，如轉移神經膠質瘤和幕腦膜瘤，以及血管病變，如動靜脈和海綿狀畸形。

枕部半球間通道用於接近鐮旁、枕內側、鐮幕和脾髒病變。枕部經幕走廊用於接近鬆果體區域和中央前小腦裂、後切壁間隙和鄰近結構。最後，枕下通道用於治療顳葉內側和後部病變。

對於枕葉和天幕軸內或軸外病變的患者，通常都要進行計算機斷層掃描(CT)或更常見的磁共振成像(MRI)。CT對有骨性病變的腫瘤特別有用。

功能性磁共振成像是一種選擇的患者影響腦實質內病變保留視覺功能。選擇這種方法的另一個決定因素是靜脈竇的狀態。由於其非侵入性，MR靜脈圖已越來越多地用於調查靜脈竇的通暢性和評估橫竇的大小、優勢和側枝。

數字減影血管造影很少是必要的。術前腫瘤栓塞有助於減少出血量;然而，我幾乎沒有使用過這種方法來治療腦膜瘤，因為開顱可以在手術早期沿著天幕和鐮切除腫瘤。

如果腫瘤部分浸潤靜脈竇腔，術前心髒診斷檢查是必要的，以評估矛盾空氣栓塞的風險。在此過程中可使用經食管超聲心動圖和經胸多普勒超聲，操作人員應對空氣栓塞有較低的懷疑閾值。最後，患者應轉介至神經眼科醫生進行詳細的視野測試。

外科醫生可以考慮在“清醒”或“睡眠”狀態下使用皮層和皮層下視覺通路映射來定位視野皮層和視輻射。由於缺乏標準化的刺激和測試方案，以及與患者合作可能存在的問題，這些繪圖策略受到了質疑，被認為是不可靠的。測繪具有有限的臨床作用，因為大多數患者已經遭受了視野缺陷時，他們的表現。

枕葉是枕入路的主要神經關係。它有三個麵，即外側麵、內側麵和基麵。枕葉的前外側界限是在頂枕溝與枕前切跡之間的一條想象線，頂枕溝在側表麵呈“u”形回，稱為頂枕弓。lambda與頂枕溝的投影密切相關，但由於lambdoid縫線在向asterion方向向下傾斜，縫線停留在頂枕交界處後方。枕側溝是枕側表麵最穩定的溝之一，它將枕葉分為枕上回和枕下回。

枕葉內側麵有鈣質溝，從枕極向胼胝體脾部延伸，將枕葉分為楔形(上)和舌骨(下)兩部分。

後顱是枕骨bossa最突出的點，位於lambda下3cm處，與鈣質溝遠端密切相關。內側麵被頂枕溝清楚地劃界。最後，一條假想線從枕骨溝和頂枕溝的交彙處向內側延伸至枕前切跡，在前麵限製枕葉的基底麵。基麵由兩個縱溝交叉:枕顳溝和副溝。側溝是最常出現的溝之一;它投射到側腦室的顳角上成為側支隆起，並投射到側腦室的心房上成為側支三角區。

本文描述了該方法的細節。

患者頭部轉動和傾斜的程度取決於病變相對於中線和lambdoid縫合線的確切位置。對於凸性病變，傾斜患者頭部使病變處於術野最高點是有利的。對於鐮旁枕部病變，可將病變一側置於依賴位，利用重力回縮，同時使患者頭部向地板傾斜，使操作者在顯微手術中獲得更符合人體工學的坐姿。

腋窩卷支撐著對側腋窩。輕輕地將患者的同側肩部向前下方拉緊，用膠帶固定，使其遠離操作者的工作區域。

靜脈竇(上矢狀/橫竇和小丘)應易於顯露，以便於采用幕上枕下入路進入枕葉基底麵或枕葉經幕入路進入鬆果體區。

當骨瓣抬高時，輕度至中度的竇壁出血可以用凝血酶浸泡的明膠泡沫填塞或外科纖顫(Ethicon, Somerville, NJ)來控製。後者在關閉期間保持原樣。請參閱本章硬腦膜靜脈竇損傷的修複在顱外科原理卷關於處理鼻竇損傷的更多細節。

在接近橫竇時，術者必須注意避免損傷枕葉的大引流靜脈，這些引流靜脈位於術者工作區域外的外側。有時必須犧牲一小根引流靜脈。暴露的大部分區域沒有搭橋靜脈。

一旦病理處理完畢，止血就完成了，外科醫生的注意力轉向縫合。如果進入腦室，可以在術後立即放置腦室引流導管以清除腦室內的碎片。

在做幕上開顱手術時，我一般不會用不透水的方式閉合硬腦膜。我避免使用同種異體硬腦膜替代物，因為它們有無菌性炎症或感染的風險。不植入恥骨下引流，頭皮按標準方式閉合。皮膚邊緣要小心接近，不要用可吸收的縫合線絞窄。

病人在重症監護室觀察1至2天，然後轉到病房。

• 枕骨入路非常通用，可以很容易地擴展或結合半球間、小腦上/枕骨下和小腦幕後入路。
• 患者采用四分之三俯臥位/公園臥位是治療枕骨病變的一個合理選擇，因為它便於進入同側病變，並允許重力回縮擴大半球間和枕下手術通道。
• 外科醫生必須注意避免在枕葉內側表麵不適當的腦回縮，以避免術後視覺缺損。

供稿人:Marcus A. Acioly，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch18