世界衛生組織(WHO) I級和II級膠質源性腫瘤被認為是低級別膠質瘤(LGGs)。LGGs有三種常見類型，namley星形細胞瘤，少突神經膠質瘤, oligoastrocytomas。這些腫瘤起源於兩種膠質細胞類型中的一種或兩種:星形膠質細胞或少突膠質細胞。切除的範圍被認為是影響總生存期、無進展生存期和惡性轉化的最重要的決定因素之一。然而，在相應的研究中反映的選擇偏差要求明智地應用已發表的數據到當前的實踐。

這些腫瘤通常在年輕患者(20-64歲，中位年齡為39歲)中發現，他們在診斷時沒有其他合並症，且預期壽命較長。盡管LGGs在x線和組織學上都比高級別的低侵襲性，但許多患者最終仍因腫瘤進展和惡性轉化而死於疾病。因此，安全的最大腫瘤切除可以為患者提供最佳的機會，以獲得優良的質量和壽命的延長。

約60-80%的LGGs患者表現為全身征象發作。局灶性癲癇、頭痛或進行性神經係統症狀，如虛弱、感覺喪失、失用症或失語症，也可能是主要症狀和體征

這些腫瘤很少因為外傷或其他不相關的原因而在影像學上偶然診斷。

通常計算機斷層掃描(CT)掃描或磁共振成像(MRI)是發現腫瘤的第一個研究;這取決於第一次評估的地點(急診、住院和門診)。MRI需要加和不加釓對比以進行精細的區分和評估腫瘤的範圍及其對比物的攝取。顯著強化與高級別腫瘤一致。

LGGs趨向於非增強(尤其是II級腫瘤)。然而,pilocytic星形細胞瘤星形細胞性LGG是一種帶有強化壁結節的囊性腫瘤。視神經膠質瘤是一種彌漫性浸潤性視神經膠質細胞瘤，可引起視神經、交叉或視神經束增大，並伴有不同形式的增強。血管源性水腫不是這些病變的突出特征，與高級膠質瘤形成鮮明對比。

功能磁共振成像對手術方案的選擇有重要意義。這種方式提供了有價值的信息之間的關係相鄰雄辯組織和病變;然而，它不能取代術中對與重要皮質密切相關的腫瘤的腦刺激繪圖。其他研究，如彌散張量成像(DTI)，繪製腫瘤周圍的白質束並估計其浸潤程度。

切除的適應症(與單純活檢相比)包括無采樣錯誤風險的可靠組織診斷、控製醫學上難治性癲癇發作、通過細胞減少手術預防惡性轉化和改善患者生存。

切除大麵積輪廓清晰的淺表病灶沉默大腦的額顳極區域是普遍存在的，尤其是在年輕的患者中。建議在有說服力的區域切除腫瘤，但必須因材施教腫瘤的位置和彌漫性。

一些手術者認為，至少80%的腫瘤應該是可切除的，以證明考慮顯微手術切除的風險收益比。腫瘤的擴散和位置對手術的作用有很大的影響。多灶性腫瘤更可能是活檢的候選者。

低度神經膠質腫瘤常與周圍水腫無關。類固醇的術前、內、術後使用存在爭議，但經常使用;強烈建議圍手術期使用抗驚厥藥物。

必須考慮到相關皮質口才的影響，才能決定是否進行清醒與睡眠測圖，或者進行標準的開顱手術。請參閱有關章節神經膠質瘤語言圖譜而且神經膠質瘤的感覺運動定位關於準備，開顱手術和其他手術的重要細節。

合理數量的患者將需要再次手術複發的腫瘤。因此，初始切口應仔細規劃。線性切口為未來的再手術提供了最靈活和強大的血管支持。

雖然小的線性切口是可取的，但一些患者在進入病變和周圍正常皮層進行繪圖和皮質電成像時，采用較大的切口可以更好地進行侵襲性腫瘤切除。

關於暴露和開顱手術的一般細節，請參閱本圖集的其他部分，包括顱的方法體積。術中導航引導充分開顱的範圍。

低級別膠質腫瘤血管較少，切除相對簡單。

該吸引器可作為動態收縮的矢量，以防止切除腔壁塌陷。

腦膠質瘤的白質分離和分離技術值得特別重視。雙極鉗反複抓取並凝固假膠囊。這種階梯式的操作導致假包膜乳化並與瘤周水腫組織斷開。接下來，抽吸器去除該乳化物質，暴露假囊的下一層以便進一步凝固和斷開。

上述技術同時斷開和凝固。換句話說，雙極鉗在凝固的同時通過鉗尖的重複彈簧作用有效地起到腫瘤剪刀的作用(上圖，圖7，插圖)。

腫瘤對雙極凝固的反應可能與正常大腦有很大的不同;這是指導外科醫生的另一個重要參數。一些LGGs纖維性更強，一些甚至比正常大腦更膠質。沿瘤周區域的區分是很有挑戰性的。

許多腦回的腦膜表麵受其影響，但腦白質束卻不受其影響。在切除腔內較深部位，由於腫瘤減容引起的腦移位，導航精度急劇下降。外科醫生利用腫瘤的質地和對抽吸的反應指導切除的經驗，可以成為最終決定術後影像學切除程度的重要因素。

遺憾的是，目前還沒有一種可靠實用的方法來指導邊緣淋巴結的腫瘤切除;這些邊經常出現和感覺幾乎與正常大腦相同或趨於浸潤正常功能皮質和白質束。在手術的早期，外科醫生應該非常熟悉腫瘤的紋理，並利用這些信息來處理最後比較模糊的腫瘤周圍。腦室通常是確定切除腔深部邊緣的良好標誌。

術中MRI (iMRI)可能是有幫助的，但在我看來，它是對手術時間的低效利用，不能替代外科醫生的經驗。

一些腫瘤吞噬血管(如大腦中動脈複合體)。在這些區域過度使用吸引頭可能會導致小穿孔血管損傷，應避免使用。術者在積極切除腫瘤的同時，必須考慮到這些重要血管可能受到損傷的風險。目前，還沒有一種手術方法可以完全切除LGGs。因此，保存功能是處理這些腫瘤的首要任務。

閉合的原則與本章中討論的原則相同顱的方法體積。

術後48小時內進行MRI檢查以評估腫瘤切除的程度。對這項研究進行批判性的、誠實的和細致的回顧，對於提高外科醫生的學習曲線以改善未來患者的腫瘤切除是必要的。

由於耐受性的原因，類固醇會慢慢斷奶。術後預防性地(或增加劑量)使用抗驚厥藥物。

• 術者利用腫瘤的質地和顏色來確保最大限度切除腫瘤的經驗不可低估。與正常腦組織的反應相比，腫瘤對雙極凝吸的反應是指導外科醫生的另一個重要參數。

供稿人:Gina Monaco, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch02.6