腹膜是腦脊液(CSF)分流的首選遠端終點。然而，當腹膜不合適時，可以考慮其他解剖位置，如感染或足夠粘連的患者無法有效吸收腦脊液。其他潛在的遠端部位包括胸膜腔、膽囊和心房。

使用心室心房(VA)分流器存在許多潛在的缺點。(1)在心房內放置導管的數量是有限的，生長中的兒童經常需要將來修改導管的長度。(2)腎炎是一種罕見但特殊的並發症，可由VA分流引起。(3)如果患者出現菌血症，分流管可能暴露於感染。(4)使用分流器可使某些心髒或肺部疾病惡化，並可加重肺動脈高壓。(5)遠端導管可導致血栓栓塞並發症。

考慮到這些限製，如果腹膜不合適，VA分流通常被認為是二線選擇。然而，心房分流的失敗率和感染率與腹膜分流的失敗率相似。

手術計劃始於對患者心室解剖和情況的評估。應注意現有中心靜脈導管的存在。中心線的存在不是放置VA分流的禁忌症;然而，並行線會限製外科醫生對靜脈通路的選擇。我建議通過術前多普勒超聲檢查評估靜脈係統的通暢性。

既往有中心靜脈的患者可能有靜脈狹窄或閉塞。靜脈異常在早產兒腦室出血引起的腦積水和需要體外膜氧合的患者中特別常見。

計劃放置近端導管。患者的心室解剖結構可能傾向於特定的側度或方向。如果沒有解剖限製，首選右側導管。右側的靜脈解剖通常比左側的更容易導航。

病人的臨床情況也可以決定導管近端的位置。我更喜歡在成人和行走兒童中采用頂枕分流術。然而，對於需要長時間平臥的患者，首選額部分流術。長時間躺在分流閥上會導致傷口裂開或皮膚破裂，尤其是嬰兒。強迫早產兒的頭向另一邊會導致明顯的頭部形狀異常和斜頸。

放置腦脊液分流器時應選擇單向閥。對於較小的兒科患者，也應考慮瓣膜的物理尺寸。較大的瓣膜或為成人設計的瓣膜可能會延伸到兒童的頸部，阻礙遠端導管的放置。嬰兒使用相對堅硬的遠端連接片的瓣膜會因頸部運動而收縮或侵蝕皮膚。

應考慮靜脈壓。假定心房的遠端壓力為零。然而，對於肺動脈高壓或心髒異常的患者，這種假設可能並不準確。任何引起中心靜脈壓顯著升高的情況都可能阻礙分流的功能。腦脊液的增加量直接進入心房可加重現有的肺動脈高壓。也有可能通過中庭的層流通過“引流”產生負壓。因此，可以考慮使用具有反虹吸功能的閥門來防止過分流。外科醫生應該熟悉多種瓣膜類型，並能夠為任何特定的患者定製最佳的瓣膜。

治療大量腦積水患者的中心應建立降低分流感染風險的方案(參考美國國家兒科學會批準的方案)腦積水研究網絡）.

病人應平臥在手術台上。我更喜歡用透視來幫助放置遠端導管。因此，患者的體位必須有利於c型臂的使用。

在患者的肩胛骨之間以一種允許肩膀橫向下降的方式進行胸部滾動。頸部稍微伸展，使乳突與鎖骨在同一平麵上，這有利於遠端導管的通過。患者頭部旋轉，取決於是否計劃采用額側入路或頂骨入路。預備區域應包括同側內靜脈和鎖骨下靜脈的可能入口點。對於血管解剖異常的患者，仔細的定位允許準備同側和對側鎖骨下靜脈的入口點。準備區域應包括任何現有分流的所有部分。

金屬夾或頭部支架會幹擾成像;因此，我在標準手術台上使用了一個透光的軟甜甜圈頭枕。對於成年人來說，可能需要將桌子翻轉過來，以便c型臂能夠進入。

顱內導管的放置與VP分流器的放置方式相同。中更詳細地描述了這種技術副總裁分流一章。

靜脈通路可以通過開放“切開”或經皮方法獲得。我建議有一個血管或普通外科醫生協助獲得靜脈通路，特別是在嬰兒。

在開放入路中，沿著胸鎖乳突肌內側邊緣做一個線性切口。然後沿頸闊肌下方和胸鎖乳突肌內側邊緣進行解剖，直到確定麵總靜脈與內靜脈的結合。導管可以在直視下放入腔內靜脈。這種技術更常用於較小的兒童，他們的解剖學可能禁止經皮方法。

經皮改良Seldinger技術是進入靜脈係統最常用的技術。進入內靜脈或鎖骨下靜脈。鎖骨下通路的解剖學標誌和技術與中心靜脈線相同。在右側，靜脈是首選的，因為這條靜脈提供了一個相對直的軌跡到心房。

穿過血管後，用注射器輕輕吸取靜脈血。靜脈血應該容易抽取，具有比動脈血顏色深的特點。在標準的中心靜脈導管套件中有一根軟尖端的j線，通過針頭進入血管。它應該很容易通過，沒有阻力。然後，將針取出，將導線推進到心房，一般使用實時透視引導。

如果導線太深入右心房，心髒監測器可能顯示異位搏動。電線必須一直固定好。如果電線插得太深，瓣膜和心髒壓力可能會把它吸進心髒，這就需要心髒病專家或介入放射科醫生緊急取出。

遠端導管放置有許多細微差別。外科醫生必須考慮導管的長度和尺寸及其與瓣膜的連接點。IJV首選在患者右側。這條靜脈與心房很好地對齊，推進導線通常是直接的。然而，在患者的左側，在IJV和左側鎖骨下靜脈之間有一個急轉彎。通過金屬絲是很困難的，因為這部分的解剖結構造成了兩個直角轉彎:(1)在內靜脈和鎖骨下靜脈之間，(2)在鎖骨下靜脈和腔靜脈之間。因此，在左側分流時，通過鎖骨下靜脈比通過左側內靜脈更容易通過鋼絲。

大多數成人和較大兒童的靜脈足夠大，可以接受標準的遠端分流導管。市麵上常見的導管外徑約為2.2毫米，可穿過7- 9法鞘。早產兒可能需要更小的導管;在這種情況下，市麵上有“降壓”連接器，可用於將小口徑導管連接到標準導管上。靜脈開口被擴張，一個“剝開”的鞘被放置在鋼絲上。

我建議在插入前用遠端導管測試鞘的大小。一個7或9法國標準剝開鞘通常就足夠了。遠端導管可以放置在導線上，這可能對左側分流有用，因為血管解剖可能略難導航。然而，大多數情況下，導管可以直接通過剝離鞘後的電線被拆除。

導管在進入血管係統之前應該用液體衝洗。遠端尖的目標約為T6-T8或中心房。觀察心髒監測器，如果出現異位心跳的跡象，則將導管收回。c臂透視下遠端導管可見。通過這種技術，有些導管比其他導管更難看到。可以在導管內注射少量造影劑，以輔助顯影。在接近導管的最終位置時，外科醫生必須了解患者頭部的位置。如果頸部急轉彎，當頸部伸直時，導管可能會移到更深的地方。

在閉合顱頸切口後，患者應拔管並在離開手術室前進行檢查。我建議在術後立即進行胸片檢查，以評估導管的最終位置，並排除氣胸的可能性。病人不僅要觀察腦積水的跡象，還要觀察心律失常或任何心肺窘迫的跡象。如果遠端導管縮短1 - 2厘米，持續的心律失常通常會解決。病情不複雜的患者在術後第一天即可出院。

貢獻者:Scott Breeden, BS, Peter J. Morone, MD, MSCI，和Daniel Fulkerson, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v12.3