與可治療的硬膜外血腫(EDH)相比，急性硬膜下血腫(ASDH)具有很高的發病率和死亡率，即使及時減壓。

EDH和ASDH之間的結果差異來自於兩個離散但相關的病因。首先，造成ASDH所需的創傷或衝擊的力量明顯大於EDH所需的力量。ASDH的典型情況包括加速-減速剪切損傷(例如，機動車輛事故、摔倒或頸部扭傷)，在此期間，在身體和頭骨停止移動後，大腦的慣性繼續移動大腦。這一現象導致顯著的剪切向量影響腦實質及其栓係和脆弱的靜脈係統。彌漫性軸索損傷在ASDH患者中很常見。

其次，患有ASDH，潛在腦實質損傷的可能性增加。因此，ASDH有兩個血腫形成的潛在來源:腦實質和矢狀旁橋靜脈。腦裂傷導致血腫擴大是兩種情況中較為不祥的，因為它意味著嚴重的實質損傷。

必須區分慢性硬腦膜下血腫和急性硬腦膜下血腫。ASDH的定義是在患者發病前72小時內發生在硬膜下腔內的出血。損傷72小時後出現出血的患者被認為是亞急性或慢性出血，這取決於他們的時間和計算機斷層掃描(CT)結果。急性和慢性sdh的血腫擴大的機製和速度以及相應的結果是不同的。本章主要討論ASDHs。

ASDH發生在與加速-減速力有關的創傷事件之後，而不是通常與EDH相關的鈍性創傷和顱骨骨折。由於創傷的影響，患者通常處於昏迷狀態，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分，需要派遣急救人員並迅速將患者送往創傷中心。

與EDH相反，ASDH患者通常沒有清醒間隔。可能存在幕前或幕下疝的體征和症狀，這取決於擴大的血腫的程度。然而，缺乏這些發現並不一定意味著預後良好，因為腦實質挫傷和/或撕裂傷仍可導致顯著的發病率和死亡率。

有些病人在受傷後仍能保持意識，但隨著血腫擴大，他們的病情隨後惡化，有或無血腫突出的跡象。對於那些在事故後仍保持意識的患者，具有相關的ASDH形成的高傾向，重要的是，醫生要保持對血腫擴大和神經係統惡化的高度懷疑。

與所有潛在創傷性腦損傷(TBI)患者一樣，必須進行無造影劑的頭部CT掃描，以便充分發現擴大的血腫。在CT平襯檢查中，擴大的ASDH表現為位於腦實質和顱骨內表之間的強烈白色新月形腫塊。ASDH最常見的是單側的，但一些患者可能有雙側的ASDH。

根據定義，ASDH位於硬腦膜和蛛網膜下腔之間;因此，擴大的血腫不受顱骨縫合線的限製，而是受硬腦膜竇的限製。這種特性使ASDH能夠勾勒出整個大腦半球。這可能有助於確定血容量，但中線移位的數量是需要進行手術減壓的關鍵決定因素。如果潛在的腦水腫正在加劇中線移位，導致意識水平低下，則可能需要評估小血腫;這在患有ASDH的兒童患者中並不少見。

最後，應檢查額葉和顳葉，以排除同時發生的實質損傷或挫傷。

硬腦膜靜脈竇周圍的顱骨骨折應仔細研究。

以下指南不是決定性的，但在決定手術治療ASDH的過程中應該考慮:

• ASDHs厚度> 10mm或CT掃描中線移位> 5mm
• 如CT顯示ASDHs厚度<10 mm，中線移位<5 mm，在以下情況下可能需要手術治療:
  • 從受傷到入院，GCS下降≥2。
  • 瞳孔不對稱或固定或放大。
  • 顱內壓為>20 mmHg。
• 所有GCS <9的患者都應該植入顱內壓(ICP)監測植入物。

雖然這些指南為手術決策提供了一個框架，但在評估患者時考慮整體的臨床情況和檢查是很重要的。具體地說，較差的GCS評分(GCS <5)、高齡和大量腦疝(由小學生的狀況決定)預示著高死亡率，無論是否進行手術幹預和醫療管理。因此，即使在滿足所有手術指導方針的情況下，也有需要手術約束和姑息性治療的情況。並發多灶性腦內挫傷與預後不良相關，在選擇治療策略時應予以考慮。

當不符合手術指導方針時，可以采用保守治療，但這一決定並不排除在不久的將來可能需要手術治療。此外，保守治療提示經常進行神經係統評估，可能需要顱內壓監測，連續CT掃描持續評估血腫狀況、挫傷演變和腦水腫。

盡管最初的CT掃描可能對昏迷患者不是很重要，但植入監測儀後的初始ICP測量可能提示需要緊急手術幹預和去骨瓣減壓術。

在報告時需要進行額外的診斷研究。評估患者凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(PTT)和國際標準化比率(INR)。抗血小板和抗凝藥物的使用應該被審查。手術前應考慮糾正凝血和血小板功能障礙。在沒有其他凝血異常的情況下，我不逆轉乙酰水楊酸(ASA)衍生物(阿司匹林)的作用。

患者目前的神經係統狀況可能令人擔憂，或入院後可能繼續惡化。在幾乎任何情況下，在進行手術減壓前最好先進行頭部CT檢查。如果顱內壓升高是神經係統惡化的原因，應采取適當的措施，包括過度通氣(二氧化碳分壓30-35毫米汞柱)，使用甘露醇和頭部抬高。

患者不能過度過度通氣，因為這可能導致腦血管過度收縮和共存的壓力梯度繼發腦缺血。立即進行神經外科評估和分診至關重要。

一旦決定進行手術減壓，如果出現症狀性腫塊效應，應盡快進行手術。有兩個變量與結果相關:1)手術時機，2)嚴格控製患者的顱內壓。大量的研究支持這樣的理論:對於ASDH患者來說，最好的手術結果發生在受傷後4小時內。

切口完成後，我在前麵畫了一個肌皮瓣。擴展的毛刺孔可置於顳骨，硬腦膜以十字形切開，使血腫通過毛刺孔擠出。這種手法可用於病情迅速惡化的患者。

對於ASDH的硬腦膜切開方法應該深思熟慮，因為潛在的腦損傷可能會導致嚴重的腦水腫，這可能導致打開硬腦膜後的大麵積腦疝。

此外，水腫可能會在硬腦膜和大腦之間沿著血腫邊緣留下很少的空間，因此當用剪刀打開硬腦膜時，會造成皮質破壞。硬腦膜切口通常應遵循骨瓣的輪廓，同時在骨瓣邊緣留下足夠的硬腦膜，以便在血腫清除後閉合硬腦膜。

如果術前掃描發現明顯的腦水腫(或腫塊效應的程度與血腫的大小不成比例)，可能會造成大量硬腦膜線性切口或縫(約3 ~ 4cm長)，當操作者在這些縫之間操作時，將血腫清除。這個動作將防止硬腦膜大開口後的大麵積腦疝，因為急性腦和腦幹脫位可能導致血流動力學不穩定。

快速血腫減壓是緩解顱內張力最有效的方法。

任何明顯的小皮層靜脈或動脈出血都應該用雙極電灼控製。應仔細地重新探查開顱術邊緣以外的硬腦膜下空間，並如前所述清除其他遠端血栓。我試圖切除大部分不靠近硬腦膜靜脈竇的活動血腫碎片。

不明顯或位於硬腦膜竇或其他重要的橋靜脈/皮質靜脈(如Labbe靜脈)附近的較小的血栓應置之不理，不受幹擾。對這些血塊的處理可以發現血腫的原始來源;如果沒有它們的犧牲，這些靜脈通道是很難控製的，如果它們被操縱，必然會導致更多的出血。積極的凝血和填塞止血材料將進一步損害靜脈引流係統的管腔，導致腦腫脹加重。

也必須檢查沿中、前顱窩的硬腦膜下間隙，以確保充分的血腫清除。這一策略將潛在地幫助腦脊液流動受損和解決姑骨疝。

在ASDH清除過程中，腦水腫最有可能與腦血管自動調節和反應性的喪失有關。強烈的大腦緊張可能會使外科醫生感到吃驚，因為它可以通過骨缺損導致大量的大腦突出。這種現象導致大腦和腦幹脫位和相關的血流動力學不穩定。它也會妨礙手術完成時硬腦膜的閉合。

必須迅速嚐試通過以下幹預措施來改變水腫的程度。首先，外科醫生和麻醉師應確保患者體位正確，頸靜脈引流不受影響，氣管內管不纏繞。接下來，麻醉師應該誘導病人進入輕微的動脈低血壓狀態，同時避免任何明顯的缺血風險。如上所述，腦血管自動調節明顯受損;這種機製是ASDH手術中大量腦腫脹的常見原因之一。

在外科醫生完成顳葉或額葉切除術的最後決定性步驟時，可誘發巴比妥酸鹽昏迷。如果遇到困難或難治性腫脹，操作者必須考慮對側硬膜外、硬膜下和/或腦內血腫的潛在存在作為病因因素。應通過術中多普勒超聲或術後CT掃描排除這些病變。最終，不更換骨瓣的快速硬腦膜和頭皮閉合是謹慎的。

術中出血或靜脈“滲出”在ASDHs切除過程中是常見的。大量腦損傷後常出現凝血級聯中無法檢測到的不規則性。由於ASDHs最常見的原因是矢狀旁靜脈的剪切損傷，術中反複出血也通常起源於靜脈。

有關術中腦腫脹處理的更多信息，請參閱腦腫脹．

如果操作者在血腫清除後懷疑有腦腫脹，則對硬腦膜進行鬆散的近似處理，使用一塊硬腦膜和不更換的骨瓣進行硬腦膜成形術。硬腦膜閉合後，在開顱術的邊緣處縫合，如果存在可能的空隙，則在硬腦膜瓣的中間處縫合。

最後，許多接受手術的患者需要術後進行ICP監測;放置腦實質內監護器是合理的。如果術後有嚴重的顱內壓問題，也可以考慮對側腦室造口術。

嚴格控製顱內壓對減少術後繼發性腦損傷至關重要。顱內壓升高最常見的原因是腦血流的自動調節機製有缺陷。術後第一天應進行CT掃描，以評估是否有殘留血腫、複發血腫或遠處血腫。對於出現原因不明的顱內壓升高或神經功能無法改善的患者，也應進行連續CT掃描。

創傷性腦損傷患者在手術幹預前後通常會出現癲癇發作。患者應在手術前或術後立即服用首選的抗驚厥藥物，以防止早期癲癇發作的發生。早期癲癇被定義為侮辱後一周內發生的癲癇，這並不一定意味著癲癇或需要終生抗癲癇藥物治療。無法解釋的神經係統缺乏改善或惡化可能提示亞臨床癲癇發作，建議進行腦電圖監測。

最後，顱外並發症在急性顱腦損傷患者中很常見。肺部後遺症，包括急性呼吸衰竭或感染，應密切監測和預先治療。顱內壓升高也可能導致庫欣潰瘍，應通過質子泵抑製劑或組胺阻滯劑進行預防性治療。

• edh和ASDHs的腦損傷機製不同。在充分切除ASDHs後，潛在的腦損傷可能是獲得理想結果的限製因素。術後應通過控製顱內壓避免繼發性損傷。
• 在較大的矢狀旁引流靜脈或硬腦膜竇處處理或清除小凝塊應盡量減少。

貢獻者:Jonathan Weyhenmeyer，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v8.ch01.2