有人誰讓事情發生,有人誰看事情發生，有人誰想知道發生了．要想成功，你需要成為一個讓事情發生．

吉姆·洛弗爾

顯微外科最困難的方麵之一是教學員術中決策-製作。外科大師會下意識地分析術中數據，並直覺地選擇最佳的行動方案，而助手或旁觀者可能會因術中條件的變化而受阻，更糟糕的是，甚至可能沒有意識到必須做出一個決定或剛剛做出了一個錯誤的決定。外科醫生對錯誤的自我意識是嚴重影響病人的最有害的錯誤之一。

與其他非技術技能一樣，關鍵決策的許多關鍵原則在航空領域得到了最廣泛的研究，因為飛行員在飛行過程中必須做出無數個決定，其中許多都有嚴重的後果，必須在接到通知後立即用有限的數據做出決定。最近，這些概念已被應用到外科手術中，試圖為術中手術決策創建一個框架。

每個外科醫生的目標都是在病人進入手術室之前就對手術做出大部分決定;做出這些術前決定的過程包括準確診斷病情，考慮患者的偏好，決定是否進行手術，選擇手術技術/方法，以及製定手術計劃。真正的專家會在心裏演練做出所有這些決定，並專注於為他們所執行的每一個手術操作建立一個詳細的心理框架，包括分析遇到不確定性的可能性有多大。準備處理意外發現或處理術中並發症是有效手術的關鍵標誌。

大多數外科圖集、手冊和教科書都著重於幫助外科醫生建立這些框架。然而，很少討論術中決策，由外科醫生非技術技能(NOTSS)係統定義為在手術過程中“考慮選項，選擇和溝通選項，並執行和審查決策”。這些技能很少在醫學院或住院醫生項目中被明確地傳授給受訓人員，受訓人員經常思考為什麼高級外科醫生選擇了一個特定的策略或操作，尤其是當他或她沒有清楚地表達出這個決定背後的思考過程時。如果外科教育不僅僅是把好的結果歸功於外科醫生出色的本能或直覺，那麼必須研究在手術中做出決定的心理過程。

一個基於自然主義決策理論的框架，或在不確定、資源有限、信息不充分、目標不斷變化、時間壓力大、風險高的條件下在團隊中做出決策的過程，已經發展為外科手術決策。在這種模式下，一旦達到一個決策點或手術環境發生變化，外科醫生就應該停止對情況進行評估有什麼問題嗎?這將如何改變我的計劃?風險有多大?有多少時間?)，確定行動方針(我現在該怎麼辦?檢查結果(我的行動有效嗎?)

初級外科醫生可能需要在手術過程中真正暫停一下來考慮這些問題，而實習醫生甚至可能沒有注意到需要做決定，而有經驗的外科醫生可以不自覺地考慮手頭的決定而自動進行手術。

我曾見過一些經驗豐富的外科醫生，經常受到緊張的手術時刻的影響，做出不適當的決定，因為手術醫生經常遭受擴大的情感和手術盲區。在困難的情況下做出正確的決定是外科大師的特點。

手術智能很難定義，但它是一種監視自己的手術操作，區分不同的手術策略以有效處理病變的能力，以及在困難情況下使用重要的術中發現來指導總體計劃的能力。

讓手術決策指導更加複雜的是，專家們在手術過程中可能隻有大約30%的決策是有意識的。高級外科醫生有責任在手術前、手術中和手術後表達他們的想法，特別是如果這是實習生第一次參加給定的手術或與該外科醫生合作。

即時決策的認知需求可以排除對步驟和思維過程的詳細敘述，這一事實強調了彙報的重要性;即使是一個簡短的術後會議，對學員加強關鍵決策要點和後續行動也有巨大的價值。元認知，或對思考的思考，對高級外科醫生和初級外科醫生都很有用。高級外科醫生中的許多人發現在手術過程中很難將他們的思維過程與練習生交流，而初級練習生往往對自己的能力缺乏洞察力，因此可以從細致的手術操作分析中獲益。

決策過程中最關鍵的一個方麵是對不斷變化的形勢有清醒的認識(態勢感知)，或者換句話說，確定一項行動與既定的心理框架的差異。外科大師將手術環境的變化與必要的決策相結合，以適應這些變化。無論是在自己的手術過程中，還是在要求術中會診的同事的過程中，快速評估手頭的情況對了解當前的情況是必要的。

經驗加速了這一評估，因為對解剖學細微差別的熟悉，對即將到來的危險的特征警告信號，對不良事件及其軌跡的熟悉，可以幫助將新情況與記憶中的模式相匹配，進而可能幫助召喚出適當的行動過程。即使不能對術中問題做出精確的診斷(例如，穿刺腹膜導管時血壓突然下降可能代表多個不同器官中的任何一個受到了損傷)，警告信號也可能清楚地表明需要放棄手術。

變化的環境也可能被誤解、曲解或故意忽略，這是由許多因素造成的，包括缺乏經驗、疲勞、時間壓力、情緒狀態和/或風險承受能力。風險承受能力極低的極端情況也會對患者產生不利影響，導致漫長或不必要的二次手術。

決策過程的下一步是選擇適當的行動方案，研究已經確定了有經驗的外科醫生可以采用的4個基本步驟，通常是在整個手術過程中靈活地切換策略。

直覺-與行為心理學中的“係統1”概念同義，由丹尼爾·卡尼曼推廣思考，快與慢在美國，直覺(或“直覺”)依賴於從先前遇到的情況和相關行動的記憶中快速檢索。這通常是一個潛意識的過程，不需要主動分析;因此，壓力大或疲勞的外科醫生更容易獲得它。

雖然它常用於沒有任何時間壓力的情況，但它是經驗豐富的外科醫生在時間緊迫的高風險情況下，采取適當行動的最快速方法。在神經外科實踐中有大量的例子，從普通的自動使用雙極電燒灼來停止脊柱暴露處的皮下出血，到在術中動脈瘤破裂時快速應用抽吸。

基於規則的決策-盡管它在以公式化或標準操作程序為基礎的行業(如製造業)中起著很大的作用，但基於規則的決策(或評估情況，並從手冊或其他來源確定最適用的程序)在神經外科中並不突出。病人解剖和生理中複雜的細微差別的範圍通常太廣，不能用一套有限的規則或協議來涵蓋。

分析決策-使這種決策風格包括對形勢的準確評估，選擇幾種可能的下一步，並積極對比每種可能性的優缺點，最終達到最適當的行動。與卡納曼的“係統2”或“慢思考”類似，這種方法和直覺思維一起，可能是外科醫生和培訓生最常使用的方法，尤其是在直覺還沒有時間發展的經驗譜的低端。有幾種策略可用於篩選大量可能的行動;在醫學上，最常見的過程是貝葉斯/概率思維。

創造性的決定-使-盡管創新對於推進外科理論和實踐至關重要，但在神經外科領域，術中創新並不常見。在手術室裏，真正的創造力往往需要時間和大量的思想分享，即使是常規手術，資源也往往有限。未經檢驗的創新可能會給手術帶來新的風險，而偏離標準做法的足夠大的偏差可能會突破知情同意的界限。

必須持續評估在手術室采取的行動，以確定它們是否按計劃工作，或是否需要進一步幹預。即使是“簡單的”或“例行的”程序也需要這種程度的重新評估;事實上，隻有在專家的手中，它們才顯得簡單，因為每一步都被嚴格監控，以確保成功，並在出現問題時立即糾正。例如，Valsalva術式經常挑戰水密硬腦膜閉合，但在整個手術的最後步驟中，要持續監測可能出現的透明液體進入手術野。

未能正確評估術中幹預的結果(可能是出於擔心改變計劃會對精神或身體造成太大的負擔，特別是在手術接近尾聲時)可能導致不恰當地遵守最初的計劃，盡管出現了警告跡象。沉沒成本謬誤可能會起到一定作用，導致外科醫生陷入不適當的策略。專家們精通於持續地重新評估結果，即使在確定了診斷或行動方案之後，也能減輕“鎖定”或錨定效應。

影響術中決策成功的因素包括外科醫生的手術經驗、解剖專業知識、靈活性、技術知識和類似病例的近距離經驗、機構傳統或偏好、手術室團隊動態、觀察員的存在以及外科醫生的壓力或疲勞。

在不利的條件下，分析思維可能會受到特別的損害，當狹窄的視野會模糊可能的方法，較低的工作記憶容量會阻礙選擇過程，較慢的記憶會迫使外科醫生依賴啟發式。然而，來自航空研究的數據表明，隻要意識到疲勞或壓力帶來的損害，就可以采取更安全的保護行為，比如反複檢查工作，依靠檢查清單來確保完整性，以及增加對風險的厭惡。

毋庸置疑(盡管現在有大量數據支持這一論斷)，學生或受訓人員在學習過程中的情緒狀態會顯著影響所獲得知識的深度和廣度。一個害怕在手術過程中被高級外科醫生或手術室工作人員斥責——或者更糟，完全忽略——的醫科學生或住院醫生，不會像一個對工作環境充滿信心的人那樣接受學習。外科團隊的所有成員都應該努力營造一種開放的詢問和討論的環境，這可以最大限度地提高學習經驗的價值，至少可以消除不良的團隊動力，以免影響決策。

貢獻者:David Purger，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v0.5.03