經鼻內窺鏡入路提供了從篩狀板到枕骨大孔的腹側顱底全景，通過現有的鼻竇走廊。這與經顱手術形成對比，經顱手術通過截骨術和大腦動員或外侵術，建立新的解剖走廊(經麵部/顱麵路徑)，以進入深部病變。

經鼻手術走廊極大地促進了顱底外科醫生的最小破壞範圍。盡管暴露擴大的鼻內軌跡具有幻覺和吸引力，但鼻內手術因許多缺點而受到批評，包括術後腦脊液(CSF)泄漏和技術顯微外科手術困難，而在狹窄、漫長的手術走廊中工作，限製了手術的操縱性/自由度。鼻腔疾病也是一個較輕的擔憂。在本章中，我將坦率地回顧我的個人哲學，保守、明智地使用經鼻內鏡顯微外科手術。

清楚地了解內鏡路徑的優點和缺點是很重要的。在不了解其指示的情況下不加選擇地使用這條路線會導致失望。顯微外科手術的操作並不總是在整個解剖儀器的範圍內得到很好的控製，拉拽附著的纖維性腫瘤的誘惑充滿了災難的風險。

術中血管事件或損傷的處理是有問題的。例如，當不耐煩地拉扯附著鞍結核腦膜瘤的囊膜時，卻發現A2支發生了撕脫損傷，這是非常誘人的。出血的控製是具有挑戰性的，患者很可能遭受毀滅性的額葉梗死。這種並發症並不反映內窺鏡手術路線的缺陷，而是反映了外科醫生對內窺鏡手術技術要求的不熟悉。

在選擇患者，鼻內窺鏡入路比經顱通道有許多優點，包括:

1. 直接進入腫瘤旁腹側顱底長軸，
2. 有機會通過對視神經、腦幹和其他顱神經的最小操作，進行早期腫瘤去體積，
3. 更精確地顯示腫瘤平麵，特別是沿交叉下表麵，第三腦室頂和腦幹
4. 一個最小的通道，避免大腦收縮或越界的需要。

內窺鏡顯微外科的學習曲線是陡峭的，深入了解所需的儀器是有保證的。病人的選擇是最重要的，外科醫生必須知道什麼時候控製住通過鼻子切除“一切”的誘惑。後一種說法證明了為什麼不應該把外科醫生定義為“內窺鏡”或“開放”顱底外科醫生;相反，病理必須決定獲取途徑。

盡管鼻內走廊在某些冠狀麵可能狹窄，但基於角度內窺鏡和角度儀器的魚眼視野，在直視下輕輕“滾動”並移除腫瘤是可能的，在這些界限的側麵。沒有絕對的大小限製，但小於3-4 cm的病灶被認為是經鼻內鏡手術的理想選擇。

特別是在鞍旁手術中，盡管走廊的外側界限首先是由紙鞘板形成的，然後是海綿竇中的頸動脈虹吸，蝶鞍周圍的頸動脈外側視隱窩和鞍上池中的頸動脈分叉，但一旦完成充分的內部去腫，通常可以在角度內窺鏡的直視下對略超出這些界限的腫瘤進行解剖。

內窺鏡顱底手術涉及以下原則和技術原則:

1. 內窺鏡在鼻科醫生協助下的互動使用，
2. 雙側顯微解剖，同時在病灶兩極周圍的深度解剖平麵內保持充分的手術視野，
3. 內窺鏡的動態運動提供視覺線索，創造三維效果，
4. 避免器械和內窺鏡之間的“劍拔弩張”，
5. 耐心在顯微解剖,
6. 明智地使用內窺鏡和經顱顱底手術，
7. 精通內窺鏡和經顱手術，以及
8. 最重要的是，知道“你能逃脫多少懲罰”和“何時停止”是一門反映長期經驗的藝術。

在暴露的後期步驟和隨後的切除過程中，最好使用30度角的內窺鏡，這樣內窺鏡的尖端可以移出其他器械的工作區域，同時術者保持對手術視野的充分觀察。我在內窺鏡上方移動解剖器械和吸盤，以避免“劍鬥”。該操作還允許內窺鏡提供手術野上方和外側的改進視圖。

在顯微手術中，抬高患者的頭部可以顯著地幫助清除術野中的血製品。在硬膜內剝離的關鍵階段，粘膜表麵的嚴格止血(盡可能多)對推進手術觀察非常有幫助。

經鼻內鏡腫瘤切除遵循顯微外科腫瘤切除的一般原則，包括內部去體積，囊外剝離，保護神經血管結構(包括鞍旁和腦幹穿通動脈)，尊重蛛網膜平麵，術中決策，如果過度剝離可能導致神經疾病，應保留殘留腫瘤。

一旦腫瘤被切除，我就會從交叉或腦幹的下方切開它的包膜同時小心翼翼地保存每一條穿通動脈．這些穿孔的損傷是術後發病的主要原因。隨後將包膜開得更大，腫瘤進一步縮小。

切除纖維狀、鈣化或附著鞍結節和鞍旁腦膜瘤是最苛刻的經鼻顯微外科手術之一，在切除這些腫瘤之前必須熟悉內鏡方法。

內鏡顯微外科技術的分級進展和陡峭的學習曲線包括在嚐試鼻內切除腦膜瘤之前，首先熟練掌握垂體腺瘤和顱咽管瘤手術。

• 患者選擇是獲得良好療效的最重要因素之一。對於選擇不佳的患者，過度使用內窺鏡顱底入路往往會導致令人失望的結果。
• 腫瘤延伸到視神經外側或超出眼窩中部的冠狀麵不適合經鼻手術。
• 同樣，如果中線腫瘤明顯向水平和咽旁頸動脈岩部外側延伸，則不適合經靜脈入路，除非其軟性和可吸力的一致性(脊索瘤)有助於其切除。可能需要經顱透腔和遠外側經顱廊。

有關顱底手術中使用內窺鏡的其他說明，請參考傑克勒圖集，點擊下圖:

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch04.2.1