頸內動脈分叉處動脈瘤是一種少見的病變，約占顱內動脈瘤的5-10%。它們經常與同側ICA的其他動脈瘤一起發生，在兒童人群中更為常見。ICA分岔處的血流動力學壓力，就像基底分岔處的一樣，導致動脈瘤的形成。

大腦中動脈(MCA)和ICA是最容易孕育鏡像動脈瘤的血管。5-10%的單發動脈瘤和36%的多發動脈瘤會發生這種動脈瘤。值得注意的是，鏡像動脈瘤更容易破裂，而且往往在生命早期破裂。

ICA分岔動脈瘤破裂會引起蛛網膜下腔出血(SAH)，甚至可能導致額下葉、基底神經節或內側顳葉的腦出血(ICH)。大多數ICA分叉動脈瘤位於上方和稍後方。

在動脈瘤頸剝離和夾展開過程中，必須保留來自A1、ICA分岔、脈絡膜前動脈、Heubner返動脈和M1段內側邊界的內側和後穿支。

ICA動脈瘤的年破裂風險很低，隻有1%，直到它們長大超過25毫米，這時它們的年破裂風險增加到10%。

許多因素影響治療的需要，包括患者的年齡和一般健康狀況，有SAH病史的一級親屬，以及動脈瘤的具體特征，如已證實的生長，異常的動脈瘤形態，以及穹窿上是否存在水泡。這個部位的動脈瘤幾乎不會出現腫塊效應的繼發性症狀。

如果頸頂比合適，這些動脈瘤可以單獨用血管內治療。如果母動脈瘤A1或M1的近段被納入動脈瘤頸，球囊輔助或支架纏繞是可能的治療選擇。分流器目前還不常用於ICA分叉動脈瘤，但這項技術正在迅速擴大血管內介入的適應症。

在無SAH的情況下，ICA分叉動脈瘤引起的腦出血可模擬高血壓性基底神經節出血。鈣化動脈瘤更適合血管內介入治療，但由於輸入高流量ICA的直接血流動力學應力，線圈壓實的風險是顯著的。

包括CT血管造影在內的術前影像經常顯示動脈瘤頸在A1而不是M1上的延伸。這個解剖結構對於手術計劃和夾板應用的軌跡是很重要的。有功能的前交通動脈(ACoA)的存在表明在術中破裂時，缺血耐受性和近端A1結紮的安全性。

本文比較了ICA分岔動脈瘤與基底分岔動脈瘤在解剖學上的基本細節。它們起源於主血管的分叉處，可能將不同程度的輸入和輸出分支合並到動脈瘤頸部，在動脈瘤的內側或後基底處有許多穿支。

ICA分岔動脈瘤通常發生於ICA的後部，通常向A1方向偏心。正常情況下，動脈是向上和向後的，因此它的動脈瘤也向這些方向突出。兩組莢狀紋狀動脈(LSAs)出現在ICA分岔附近:內側和外側。外側lsa產生於M1段，內側lsa產生於A1段。分叉區通常沒有這些穿孔器，這些穿孔器通常附著在動脈瘤穹窿上，並使夾夾應用複雜化。

Heubner返動脈是內側lsa中最內側和最前方的動脈，通常在A1 - a2交界處從ACA外側產生，並在A1後方平行移動。外科醫生應該尋找這條返動脈，這可能是他或她在沿視神經上麵的額下解剖時遇到的第一條血管。

脈絡膜上動脈最上的非末端分支是脈絡膜前動脈。在後側和中側突出動脈瘤的患者中，腦丘可能與動脈或其穿支緊密相連。為了避免其犧牲，需要暫時閉塞ICA，活動穹窿，並對動脈進行尖銳的解剖。

由於內外側lsa位於動脈瘤穹窿後方和內側，在手術盲點內，因此對術者來說是最大的挑戰。這些重要的穿支向上延伸至前穿孔物質、視器和內側顳葉。它們可以在顯微鏡下觀察到，並緊密地附著在動脈瘤後頸和/或動脈瘤穹窿上。對它們的操作會導致血管痙攣甚至剝離。建議大量使用罌粟堿。

的擴展逐層解剖通常用於ICA動脈瘤的夾子結紮。患者頭部旋轉30度，顴隆起為術野最高點。這種頭部姿勢使顳葉在側側走廊上的塌陷減少了對顳葉的侵犯。

開顱手術正好延伸到顳上線上。切除蝶側翼可擴大手術空間，向ICA分叉方向延伸。

與MCA分岔動脈瘤可能從遠端到近端或從近端到遠端暴露相似，ICA分岔動脈瘤也有兩種蛛網膜下腔剝離暴露的方法。

第一種技術被稱為由內而外的技術首先分裂頸動脈副池和頸動脈光池，然後從近端到遠端切開Sylvian裂，同時沿著ICA的過程，暴露頸動脈分叉。輕微抬高基底額葉後部，擴大通向分叉的手術通路。

根據我的經驗，從近端到遠端切開裂縫在技術上很困難，會對基底額葉造成不適當的收縮。

第二種技術從遠側Sylvian裂開始，追蹤M1的前側和下側，通過裂的水平側暴露頸動脈分叉。發現了脊上ICA，並沿ICA進行剝離直至分叉。暴露近端M1和A1節段。A1段必須完全揭開，因為ICA分岔動脈瘤通常向A1段偏心;這個傳出血管與頸部緊密相連。

我經常使用由外向內的方法特別是對於破裂的動脈瘤，可以將sah後腫脹的大腦額葉回縮的程度降到最低。這兩種技術都需要識別ICA近端到脈絡膜前動脈遠端，以便在必要時放置臨時夾。這種術式通常需要將位於視神經外側的前Sylvian裂處的小橋靜脈切開。

一旦近端控製得到了保證，動脈瘤的最終剝離就從動脈瘤和M1之間的側頸開始，而不是A1。

我繼續在頸部內側對A1進行解剖。對於兩側頸部，在高倍鏡下進行銳/鈍性剝離是顯影M1/A1與頸部之間平麵的首選方法。所有的穿孔器都必須保留。

最後，當外科醫生在頸部外側和內側進行手術時，將沿著A1的遠端頸部分開。我確保內側頸從基部沿著M1一直到A1的清晰可見，以便為刀片提供清晰的路徑。

最佳夾結構取決於動脈瘤穹窿的投影。對於典型的上後方突出的動脈瘤，直的或輕微角度的夾閉是有效的。有角度的夾子在刀片插入過程中提供了更好的可視化。

在夾夾應用過程中，最小可見點之一是A1近端，特別是當動脈瘤頸和分岔的解剖位置使該血管遠離外科醫生的視線時。在這些情況下，夾葉緩慢逐漸閉合的最後時刻幾乎沒有揭示A1的起源，允許對夾的位置進行輕微調整。對於理想的結構，可能需要重新定位夾。

如果頸部被M1近端不對稱共享，則直夾更為合適。然而，如果頸主要位於A1近端，則稍微傾斜的夾頭可能更可取，這樣頸可以與A1母血管平行閉合，避免導致穿孔血管入口塌陷的手風琴效應。

ICA分叉動脈瘤可能有多種變化，了解這些變化在手術計劃中是重要的。

穿支損傷常引起丘腦、下丘腦、紋狀體和包膜梗死，導致對側偏癱和行為改變。根據梗塞的確切位置和大小，這些變化通常在幾個月內消退。

在最後的術中檢查中，我偶爾會看到這些梗死灶沒有任何穿支損傷。動脈瘤頸的閉合可能會導致局部血流動力學的改變，從而影響血管內血流的質量，而不是數量。

絨毛膜前動脈的穿通血管損傷常導致內囊後肢受累而致對側偏癱，丘腦腹後外側核受累而致半感覺喪失，膝外側體或膝localine道受累而致同位性偏盲的情況較少。

Heubner循環動脈損傷常導致同側尾狀核頭、內囊前肢和殼核前三分之一的中風。這些梗死常引起對側偏癱，主要影響患者的麵部和上肢。顯性梗死影響語言。

• 最常見的病因是M1、A1和脈絡膜前穿通動脈的損害。
• 動脈瘤減壓和尖銳穿支夾層是ICA分岔動脈瘤顯微手術的重要操作。

貢獻者:Christopher Kellner醫學博士和Jeremiah Johnson醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.14