一般考慮，臨床表現和評價前庭神經鞘瘤，請參閱乙狀竇後入路治療聽神經瘤一章。

前庭神經鞘瘤根據腫瘤的大小/位置、患者的聽力狀況和外科醫生的偏好，通過經迷路(TL)、中顱窩(MCF)或乙狀竇後(RS)入路切除VSs。影響入路選擇的其他因素包括患者的年齡和整體健康狀況、前庭和橋小腦角的解剖結構、腦幹和內耳道的受損傷情況。RS方法受到神經外科醫生的青睞，通過CP角提供的全景視圖，在處理不同大小腫瘤的同時，提供了保存聽力的機會。

TL截骨術排除了保留聽力的可能性，但允許在早期識別麵神經的情況下切除幾乎任何大小的腫瘤;一些同事認為，TL路線也可以很好地保存所有的顱神經，減少小腦的收縮。TL路線的適應症包括較大的腫瘤和術前聽力缺失;我們的神經學同事傳統上傾向於TL選項。

VSs按腫瘤大小/位置分類:囊內、<1.5 cm(小)、1.5 - 3.0 cm(中)、>3.0 cm(大)。一些外科醫生聲稱，在切除腦室內腫瘤時，RS通道可能比MCF路徑導致更少的神經功能障礙，但對於小於1.5 cm的腫瘤患者，MCF選項可能優於RS入路。對於1.5 ~ 3.0 cm的腫瘤，RS通路與MCF或TL入路相比可能與更少的功能障礙相關。

術後頭痛往往在RS路線後比TL路線更普遍。RS開顱術發生腦脊液(CSF)泄漏的風險高於MCF和TL入路。有研究報道，不同入路的死亡率、主要非顱神經神經並發症、殘餘腫瘤、腫瘤複發和其他顱神經功能障礙的發生率無顯著差異。沒有I類數據可以強烈支持一種方法勝過另一種方法。

綜上所述，MCF通道對於較小腫瘤患者的聽力保護似乎是最安全的。RS開顱術可能是大多數腫瘤大小最通用的通道，但它與術後疼痛和腦脊液瘺的高風險相關。最後，TL截骨術與聽力損失相關，但對於大腫瘤和術前聽力差的患者可能是有益的。

TL入路可通過幕前通道擴展到更寬的後窩、幕前切骨和幕上空間，以處理其他相關腫瘤。加上顳骨開顱術保留了迷宮創造了擴大後岩入路．

TL走廊已用於CP角腦膜瘤，麵部和三叉神經鞘瘤，膽脂瘤，脊索瘤，甚至偶爾用於軸內病變，如橋腦橋海綿狀畸形。

術前計算機斷層掃描(CT)可明確評估患骨;CT血管造影可以闡明顳骨硬腦膜靜脈竇的相關解剖。位於前位的乙狀竇可限製特羅特曼三角或乙狀竇前硬腦膜的麵積，限製手術走廊。此外，高位頸靜脈球可以限製腫瘤下部的進入。

活動性中耳炎是使用TL路線的禁忌症，因為感染的手術野可能會被穿過。麵神經肌電圖(EMG)定位神經被認為是標準的護理。電極被放置在額肌和輪匝肌中。腦幹聽覺誘發反應(BAERs)由於預期聽力損失而不使用，而體感誘發電位(ssep)則被監測。我的耳鼻喉科同事在截骨術中發揮了重要作用。

除非病人患有梗阻性腦積水需要進行外腦室引流術，否則我要進行腰椎引流術。硬腦膜外截骨術和迷路術中腦脊液的逐漸引流保護硬腦膜和乙狀竇，防止硬腦膜開口時小腦突出。

顳骨解剖是TL截骨術的重要前提。強製要求外科醫生在顯微外科實驗室進行顳骨鑽孔。

病人平臥於手術室手術台上。輕微抬高胸腔以促進靜脈引流。

頭部夾的位置使針遠離手術野，盡管神經耳科醫生通常在患者仰臥位和凝膠環穩定頭部的情況下進行手術。腹部準備收集脂肪移植物，以便在手術結束時封閉硬腦膜缺損。

經迷路入路首先是完整的乳突切除術。第一步是用高速切削毛刺去乳突表麵的毛。

乳突氣細胞在這些槽內被切除。鑽孔應在整個過程中保持均勻的深度。當空氣細胞被清除時，可見覆蓋乙狀竇的皮質骨。我的神經學同事通常會做這部分手術。

下一步是沿著中窩板和後外耳道壁通過剩餘的乳突上氣細胞來識別胃竇。胃竇位於亨利脊柱約15毫米深。

外側半規管位於胃竇深部。該管是顳骨手術的基本標誌。一旦知道了它的位置，就可以確定麵神經和後/上半規管的深度和三維關係。

沿著乙狀竇往下延伸乳突尖的氣細胞被鑽開，暴露乙狀竇的下段和二腹肌脊。麵神經從外側半規管的下緣延伸到莖突孔，位於二腹肌脊的前方。麵神經嵌在麵(或輸卵管)管的皮質骨內。

經腰椎引流的腦脊液引流有助於硬腦膜的活動。我去除10毫升的等分液，最大容積約60毫升。

上半規管延伸至壺腹。打開前庭，麵神經從膝到莖突孔被切除。麵神經外側的骨可以保留，而去除麵神經後方的骨將改善硬膜內工作角度。這些去除骨頭的最後步驟是使用金剛石毛刺完成的。在麵神經被充分骨骼化後，可以看到進入前庭的前庭上神經。

將迷宮移至前庭水平後，IAC被識別並被骨骼化。這個動作從岩上竇開始;移除的骨在IAC周圍的各個方向都變寬了。暴露後窩硬腦膜和IAC;小心地在IAC上留下一層薄薄的蛋殼骨。

繼續在迷宮下方截骨，直到找到頸靜脈球。這個動作達到了較低的曝光程度。接下來，在IAC後方進行骨切除，在那裏前庭導水管和內淋巴囊相遇並切除。截骨術的最後步驟包括去除IAC下側周圍的骨，同時使用充足的衝洗液以避免麵神經熱損傷。

一旦IAC下側的骨清除完成，我將清除前/上側的管頂。目標是將IAC的周長以270度的角度暴露出來。在這最後一步，骨頭的去除是緩慢和繁瑣的，因為麵神經位於硬腦膜的下麵。切除耳孔上唇。橫脊和bill ' bar被識別，並允許區分麵神經、上神經和下前庭神經。

硬膜外空間的完美止血有利於有效的硬膜內顯微解剖和良好的神經血管結構的可見性。

麵神經有時可能位於腫瘤的後囊上;這種配置應該通過刺激映射來記錄。有關麵神經定位及硬膜內腫瘤切除的詳情，也請參閱乙狀竇後入路治療聽神經瘤一章。

下一個重要步驟是早期識別IAC底部的麵神經，並通過刺激探頭進行確認。可能需要進一步鑽孔以暴露神經。小心地將輸卵管的內側部分露出，以便麵神經的迷路段可以到達。

一個完美的直角鉤可以到達比爾的杠鈴外側和前庭上神經下方。這種手法可以將神經連同附著的腫瘤一起輕柔地剝離出管腔。同樣，對於大的腫瘤，橫脊下的兩條神經(前庭下神經和耳蝸神經)和浸潤的腫瘤一起被從它們的管中拉出來。反複刺激證實了麵神經的健康。早期識別IAC外側端的麵神經是TL入路的主要優勢之一。

解剖最困難的部分發生在腫瘤與神經最粘連的孔處。再一次，刺激繪圖確定了麵神經的路線在孔和內側。如果腫瘤與神經過於粘連，建議根治性次全切除。接下來，我將注意力轉移到腦幹附近的內側腫瘤囊。然後從內側到外側的方向追蹤神經，我在孔處遇到腫瘤-麵神經界麵的初始解剖平麵。

由於麵神經的遠端部分是唯一將腫瘤固定在毛細孔上的帶，因此禁止對腫瘤進行積極的處理和側側反射。必須在CP角內囊內切除腫瘤的池狀部分，以減少腫瘤的體積，為下一步做準備。

對CP角內腫瘤的解剖步驟作了討論乙狀竇後入路治療聽神經瘤一章。當在腦幹的一個位置達到囊上可識別的剝離平麵的極限時，剝離轉移到其他地方。

腫瘤囊的前部包含小動脈，更常見的是麵神經附近的靜脈。這些血管出血可能是煩惱的重要來源。輕柔的衝洗，使用凝血酶浸泡過的棉花進行填塞，需要操作者的耐心，以避免劇烈的凝血和抽吸，容易損傷神經。

硬腦膜盡可能接近。中耳通過胃竇到達，砧骨被切除。耳咽管在錘骨周圍，它被一塊肌肉堵塞。

硬腦膜缺損和中耳也塞滿了腹部的脂肪塊。乳突氣細胞被完全重新上蠟。用一塊鈦網和甲基丙烯酸甲酯顱骨成形術覆蓋骨缺損。其餘閉合發生在解剖層。

或者，一塊闊筋膜移植可用於覆蓋硬腦膜缺損。我認為脂肪的球形特征對封閉腦脊液瘺更有效。從顳肌筋膜後部準備的帶血管的筋膜瓣可以旋轉，以填補硬腦膜的缺損，以防再次手術、感染和先前輻射的切口。

術後48小時用腰椎引流液引流腦脊液8cc/小時。病人被盡快動員起來。

• 如果患者聽力失效，可使用TL入路直接通向腫瘤。
• 擴大乳突切除術後，麵神經定位接近外側半規管。髂髂關節的迷路切除和骨骼化可使髂髂關節內的遠端麵神經盡早充分暴露。

撰稿人:Andrew R. Conger，醫學博士，MS

有關麵部神經修複的其他插圖，請參考傑克勒圖集，點擊下圖:

有關舌下麵部吻合術的其他插圖，請參考Jackler圖集，點擊下圖:

有關經迷路入路顯微外科切除聽神經瘤的其他插圖，請參閱Jackler圖集，點擊下圖:

有關迷路後方法的其他說明，請參考傑克勒圖集，點擊下圖:

有關經耳蝸方法的其他說明，請參考傑克勒圖集，點擊下圖:

如欲了解更多有關經迷宮方法的插圖，請參閱傑克勒圖集，點擊下圖:

有關腫瘤生長模式的其他說明，請參考傑克勒圖集，點擊下圖:

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch08.2

本章所包括的一些材料已在以下文章中介紹過:

安薩裏SF，特裏C，Cohen-Gadol AA．前庭神經鞘瘤的外科治療:入路並發症的係統回顧。Neurosurg焦點．2012; 33: E14燈頭。

Kulwin CG,Cohen-Gadol AA．巨大前庭神經鞘瘤(>5 cm)切除的技術細微差別:成功的關鍵。Neurosurg焦點．2012; 33: E15。