雖然經過半對半改進的經顱入路可以切除大多數顱底分叉動脈瘤，但一些低處動脈瘤不適合這種入路。如果動脈瘤頸位於鞍背以下5 - 10mm處，如計算機斷層掃描(CT)血管造影矢狀麵所示，尤其如此。

此外，我不讚成後突出動脈瘤的翼點路徑，因為重要的丘腦操作者埋在動脈瘤後麵，通常不容易通過額下手術軌跡看到。

顳下方法解決了這兩個解剖學上的限製。不幸的是，手術人員必須將顳葉大幅收縮，才能接觸到腦幕邊緣;在蛛網膜下腔出血後立即出現腦水腫的情況下，這種操作是困難的，如果不是不可能的話。

因此，對於破裂的動脈瘤，經sylvian入路更有利於進入踝間池。在罕見的情況下，當破裂的動脈瘤不能通過經眼入路進入時，需要進行顳下回切除術，甚至直接進行顳前葉切除術，以防止收縮損傷和出血轉化的相關風險。

最後，前側突出的大動脈瘤會填滿足間池，使翼點手術軌跡複雜化。在這些情況下，顳下路徑是一個更理想的選擇。

下麵討論的是低位置或後指向的基底分叉動脈瘤。然而，同樣的技術原理也適用於類似的小腦上動脈和基底幹動脈瘤。

隨著有效的血管內治療基底動脈動脈瘤的方法的廣泛應用，以及安全實施下文所述硬膜內部分手術所需要的特殊技術專長，目前大多數基底動脈瘤都是通過血管內技術治療的。高度鈣化和後突出的動脈瘤最適合血管內治療。

在某些情況下，當血管內入路禁忌時，顯微手術結紮仍是必要的，如雙側椎動脈狹窄、血管解剖扭曲、頸頂比大、或非胎兒P1合並到動脈瘤頸部。

其他情況也特別適合顯微手術，如存在被認為更適合夾閉而不是盤繞的非連續性動脈瘤，或罕見的壓迫性血腫需要清除。

必須通過仔細研究術前CT和導管血管造影的三維重建序列來徹底了解相關解剖。

後側突與動脈瘤的關係、動脈瘤鈣化的程度、動脈瘤穹窿的突出、腔內血栓的存在、大腦後動脈(胎兒)的優勢、P1動脈肩相對於頸部的高度以及Percheron動脈的存在是改變手術計劃的重要考慮因素。詳情請參閱基底動脈分叉動脈瘤:翼點入路章節了解更多細節。

應仔細考慮Labbé不可或缺的靜脈的位置，因為位於前方的靜脈可能限製或阻止顳下手術走廊的安全使用。

基底動脈在它的四分叉處結束於踝間窩內，並分為兩條腦後動脈和兩條小腦上動脈。大腦後動脈(PCA)的P1段開始於這個四邊形，結束於後交通動脈和PCA的交界處，在那裏P2段開始。後交通動脈沿其上側和外側形成丘腦前操作動脈。這些穿通管供應下丘腦後、丘腦前和內囊的後肢。

後交通動脈和P1分支的口徑互為倒數關係。顯性或胎兒後交通動脈與發育不良或缺失P1分支相關，反之亦然。

後丘腦操作肌起源於PCA的P1節和基底分支。這些血管位於動脈瘤頸部附近，供應後丘腦、下丘腦、網狀結構和後內囊，在剝離過程中應注意防止損傷這些血管。此外，還有旋狀穿支起源於P2節段，並向腦幹內側延伸。同樣，起源於PCA P2段的丘腦楔狀和椎弓根穿支也應得到保護。詳情請參閱基底動脈分叉動脈瘤:翼點入路章節了解更多解剖細節。

起源於顱底分叉的動脈瘤可以使用擴展逐層解剖，修改orbitozygomatic,或subtemporal方法。詳情請參閱基底動脈分叉動脈瘤:翼點入路章節了解更多細節。

顱底幹動脈瘤較少被考慮的替代方法包括幕上和幕下乙狀竇前經岩截骨術。

這種方法的主要風險是顳葉的回縮損傷。因此，入路應盡可能從非主葉下方入路，盡管存在動眼性麻痹或偏癱可能會超過這一考慮。

此外，如果P1動脈的肩部相對於動脈瘤頸部明顯高於另一條動脈，如果處於手術盲點內，較高的肩部可能會無意中被刀片的遠端邊緣損壞。因此，建議采用同側入路至P1肩高位。

由於在早期解剖和顳葉抬高過程中沒有可用的貯池，術前放置腰椎引流管。

腰椎或腦脊液(CSF)引流顯著促進大葉動員，應盡早進行。在硬腦膜打開時，我排出大約40 - 50cc腦脊液(等量10cc，總100cc)，避免腦脊液瓣的用力回縮。甘露醇也被使用。Labbé靜脈可將肺瓣向下固定，並應盡可能安全地沿其近端0.5 ~ 1.0cm硬膜下段將靜脈從蛛網膜帶中釋放。

在手術後期之前，我不會使用固定牽開刀;我更喜歡用手持式抽吸裝置進行動態抽吸。顳葉沿顴骨根水平的冠狀麵升高，可見鉤椎。如果大腦仍然太滿，應該允許更多的腦脊液引流，以增加大腦放鬆。

如果使用腦脊液引流和利尿不能使大葉充分放鬆，則研究靜脈出口的顱外來源或氣管內管損傷。如果sah後的大腦仍然“緊繃”，盡管采取了所有的措施，持續和侵略性顳葉收縮充滿了並發症，如危及生命的術後出血性梗死。如果動脈瘤周圍的解剖結構不利於轉至顱內(“半和半”)，則應放棄手術，並計劃在蛛網膜下腔出血急性期後再手術。顳下回切除術和前顳葉切除術是可能的替代方案。

發現動眼神經並與鉤椎相連。周圍池、腦梗和PCA分支上的蛛網膜束應清晰可見。這些蛛網膜帶明顯地斷開。

有兩個關鍵步驟涉及到幕切口，以使幕小葉反映在前外側和後外側。在兩根保留縫線之間，在神經進入幕突入口的後方切開幕突切口，然後:1)滑車神經從硬腦膜管釋放至海綿竇入口，2)幕突切口向上延伸至Meckel 's穴。由此形成的滑車上和滑車下手術廊為低窪的基底尖區動脈瘤提供了許多額外的工作角度。

幕邊緣凝固，幕切口延伸。使用凝血酶浸泡的明膠海綿填塞到幕小葉中，可以控製幕靜脈湖的快速靜脈出血。

基於動脈瘤暴露的解剖學考慮，幕部切口可能必須沿著神經已經進入幕部的邊緣進行。這個切口可能會犧牲神經;但在最初的6周內，通過適應，功能恢複的可能性很大。

一旦近端控製建立，解剖繼續穿過基底幹的前表麵遠離穿支，以確定對側P1。對側動眼神經證實P1沒有被誤認為SCA。顱底幹的後側輕輕收縮有利於這一關鍵步驟。

雖然PCA通常比SCA大，但胎兒循環可導致P1變小，接近SCA的大小。這些發育不良的P1節段可以提供令人驚訝的強健的丘腦操作器。一旦對側P1被識別，基底脊尖必須輕輕地向前移動，離開足間池，這樣操作者才能識別所有的丘腦操作肌。為了發現遠端穿支，腦梗的輕微動態回縮通常是必要的。

動眼神經是定位SCA和P1分支的重要解剖學標誌。同側P1分支通常隱藏在手術野的上側麵海馬體旁下方;暴露時需要進一步的顳葉收縮。如果P1的遠端部分不容易看到，則避免積極的顳葉收縮，並使用SCA作為到達基底幹的解剖標記。

在最後的夾子操作和應用過程中，我使用固定牽開刀片來固定顳葉;在操作P1和穿孔血管時，抽吸裝置的軸線不得與顳葉收縮的軸線重疊。

我使用手持吸力裝置的尖端(在低吸力下)作為精細解剖器來操縱血管係統，並在夾子葉片周圍和內部操縱所需的結構。

盡管前方突出的動脈瘤遠離丘腦操作者，但對側P1因被動脈瘤阻塞而難以觀察。通常，觀察對側P1起始的最佳方法是在動脈瘤上放置一個試探性的永久性夾，在最後2 - 3mm的閉合過程中精確地操縱遠端夾片，以保留P1。

另一個技術上的挑戰是動脈瘤穹窿偶爾粘附在後床突硬腦膜上。即使是對卵囊的輕微操作也會導致出血。通常隻是簡單地鬆開動脈瘤的收縮，讓動脈瘤回落到硬腦膜上，就足以減少出血。在這種情況下，在基底動脈暫時性閉塞的情況下必須進行動脈瘤的顯微解剖。

後突出動脈瘤沿其後緣粘附在丘腦操作者上。這些小而脆弱的動脈必須在高倍鏡下使用暫時性閉塞術從癟囊中迅速剝離出來。

一旦動脈瘤頸部沒有穿孔器，就有兩種夾閉選擇。第一種方法是用直夾夾住同側P1後方，輕輕向前移動P1以觀察動脈瘤頸部。必須小心，以使對側動眼神經清晰可見，而不包括在刀片內。第二種方法是使用開窗夾，將同側P1納入開窗。如果可能的話，我更傾向於後者。

最後，在熒光血管造影證實囊體排除後，穿透穹窿，囊體向前移動，以確保所有穿通動脈的安全，特別是從基底幹遠端和對側P1近端流出的穿通動脈。

外科醫生很少遇到同時有前葉和後葉的動脈瘤。這種所謂的“花椰菜式”結構並不適合經椎前入路，因為後側夾刃很容易刺穿隱藏在前外側軌跡之外的後葉。

一個有效的策略是使用一個試驗性的有孔夾來閉合頸的遠端或近端，收集大囊，使對側解剖可視化。接下來，用串聯夾夾住剩餘的頸部。這種類型的動脈瘤通過顳下路徑治療更為安全，因為後葉通常投射到頸部下方和基底動脈後方。

• 顳下手術的主要缺陷是對側SCA被誤認為P1。對側動眼神經的識別確保P1候選者的路線優於它。
• 在大多數情況下，在使用永久夾之前，無法可靠地看到對側P1起點及其穿孔血管。動脈瘤緊縮是進一步檢查和夾子結構最終安全的必要條件。
• 前凸出的動脈瘤會粘附在後側突硬腦膜或其他周圍結構上。顳下路徑所分配的有限空間顯著限製了可用的工作角度和操作機動，以應對潛在的災難性時刻。我總是提醒麻醉師腺苷可以挽救生命，就像它過去對我的病人所起的作用一樣。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.16.2