涉及海綿竇的病變被認為是外科手術的挑戰，因為它們相關的解剖複雜性，導致它們被描述為“無人區”。經顱入路傳統上用於治療侵襲海綿竇的腫瘤。尤其是在20世紀80年代後期，複雜的顱底入路被引入和推廣。

然而，由於其相關的高發病率和非手術治療(如放射外科)的發展，根治性顱底入路和切除術的熱情最近有所下降。

內窺鏡在腦垂體手術中的應用重新激發了人們對海綿竇內及周圍手術的興趣，特別是由於傾角內窺鏡和儀器提供了廣泛的外周和腔內可視化的優勢。此外，經鼻彈道在保護神經血管結構方麵具有獨特的優勢，特別是對於那些使這些結構側向移位的病變。

侵犯海綿竇的病變很少見，約占鞍區腫瘤的10% - 17%。垂體腺瘤(58-78%)和脊索瘤/軟骨肉瘤(13-17%)共占內鏡治療的所有病變的約90%。腦膜瘤、神經鞘瘤、炎性疾病(Tolosa-Hunt)、淋巴瘤和血管瘤很少經鼻途徑治療。

下麵討論這種方法最常見的兩種病變。

有關垂體腺瘤的流行病學、臨床表現和診斷的更多細節，請參閱本章垂體腺瘤的診斷及手術注意事項．

垂體腺瘤是侵襲海綿竇的原型病變。它們通常是軟性腫瘤，很少浸潤頸內動脈。垂體腺瘤呈中外側生長模式，因此它們在海綿竇外側移位神經血管結構。目前尚不清楚這些病變是通過脆弱的海綿竇內側壁的機會性生長還是侵襲行為的跡象。

在所有垂體腺瘤中，有9% ~ 63%的病例有海綿竇侵犯。患者的平均年齡為50歲，女性的發病率略高於男性。異位垂體腺瘤在海綿竇是非常罕見的。另一方麵，雙側海綿竇受累更頻繁地發生在高達三分之一的病例中。

大多數侵犯海綿竇的垂體瘤是無功能病變(25-54%)，其次是gh分泌型(24-36.7%)，催乳素分泌型(17-20%)和acth分泌腺瘤(5-20%)。海綿竇內功能性腫瘤全切除的重要性不容小覷。

表現出的體征和症狀通常是由於內分泌功能障礙或腫塊效應。眼肌麻痹並不常見，10% - 17%的垂體瘤患者伴有海綿竇侵犯。

有關脊索瘤和軟骨肉瘤流行病學、臨床表現、診斷和評估的更多細節，請參閱脊索瘤和軟骨肉瘤一章。這裏討論有關海綿竇侵犯的一些細節。

脊索瘤是罕見的，生長緩慢的顱底腫瘤，源於脊索殘餘。這些腫瘤在大約25%的患者中影響斜坡區，僅占所有顱內腫瘤的0.15%。

患者多為男性(性別比例為1.1-1.5:1)，年齡在五到六十歲(平均年齡為50歲)。大約40%的患者可見頸動脈受累，不到10%的患者可見海綿竇受累。

前展性麻痹和頭痛導致的複視是迄今為止最常見的術前症狀(分別為50-80%和40-100%)。患者通常主訴吞咽困難(20%)、動眼神經和滑車神經受損引起的眼肌麻痹(20-60%)和視力下降(20%)。

海綿竇是幾乎位於頭部中心的成對靜脈結構。大部分前、中顱底和眼眶也接受靜脈引流。它具有極其複雜的解剖結構，包含了硬腦膜覆蓋的幾個重要的神經血管結構。

Alfieri和Jho詳細介紹了海綿竇的內窺鏡手術解剖。蝶竇後壁分為五個不同的垂直隔室:中線、雙側旁正中和雙側外側。旁正中垂直區域包括視神經管和髕旁和髕旁ICA上方的骨突出。橫向垂直隔室有四個突起和三個凹陷。

Harris和Rhoton根據靜脈空間與ICA的位置將海綿竇分為四個靜脈室:前下(腹側)，內側，後上(背側)和外側。在大多數病例中，內側和前下靜脈空間占主導地位，這進一步支持了通過經鼻途徑接近海綿竇的基本原理。

內側腔室主要沒有主要的神經血管結構，麵向腦垂體，而外側腔室包含顱神經III、IV、V1、V2、V3和VI。在經顱路徑中，這些神經通常位於外科醫生和病理之間。

ICA的副束段為“C”型結構。它分為四個部分:隱藏段或後彎，下水平段，前垂直段和上水平段。

進一步的側骨移除暴露海綿竇的外側壁。該側部的準備工作揭示了一些解剖標誌，這些標誌與使用經顱路徑時所看到的相似。外側壁不能充分暴露，除非內側動員頸動脈旁。

請參閱有關章節垂體腺瘤的診斷及手術注意事項而且脊索瘤和軟骨肉瘤．

磁共振(MR)造影增強成像是診斷海綿竇侵犯的首選研究。冠狀位T1和t2加權序列通常包括在評估中，並且是最相關的。

提出了幾種不同的標準，以解決影像學顯示的海綿竇侵犯。影像學的一個主要限製一直是在定義海綿竇內側壁時不準確，特別是當與鞍區病變相關時。

這一事實導致影像學和術中觀察在描述海綿竇侵犯時存在明顯的歧義。最近的一項薈萃分析顯示，在影像學標準上，海綿竇侵犯的患病率高於垂體腺瘤術中檢查的患病率(分別為43% vs. 18%)。

自1993年以來，Knosp-Steiner分級一直是最傳統的影像學評估海綿竇侵犯的方法。分級越高，浸潤風險越高，這取決於腫瘤側部相對於ICA的位置。Knosp 3級或更高級別對海綿竇侵犯的特異性為90%。雖然這種分類係統最初描述為垂體腺瘤，它的使用已擴大到非瘤性腫瘤以及。

這種分類在神經內窺鏡時代被重新評估。與顯微鏡檢查確定的受累相比，發現中間等級的受累始終較少。1級海綿竇侵犯的更新風險為1.5%;二級9.9%;三級37.9%;4級腫瘤的發病率為100%。3級為區分海綿竇上、下隔室受累，分別為3A級、3B級。侵襲率有顯著差異——從3A級的26.5%到3B級的70.6%。

下外側靜脈腔室閉塞(IVLCO)和ICA的百分比包裹(PEICA)是用於檢測垂體腺瘤侵犯海綿竇的附加影像學標準。與術中觀察有較好的相關性。隻有3%的患者沒有閉塞或小於30%的包膜有海綿竇侵犯的手術證據。

頸動脈移位、海綿竇不對稱、海綿竇側壁隆起和上靜脈腔室閉塞是評估海綿竇受累的附加參數。

計算機斷層掃描在確定蝶竇的大小、形狀和通氣方麵有重要作用，可用於內鏡下海綿竇入路的手術規劃。蝶竇前或蝶耳型的手術標誌的定義要求更高。

海綿竇腫瘤的手術是非常有爭議的，仍然是一些同行批評和爭論的主要來源。這一爭議主要是由於經顱途徑獲得的經驗不令人滿意。

從內窺鏡鼻內入路手術海綿竇的基本原理是基於病理和解剖觀察。鞍部(垂體腺瘤)和斜坡部腫瘤(脊索瘤/軟骨肉瘤)的生長方向為前下和中外側，這與手術路徑及其穿過鼻子和蝶竇自然走廊的長軸相似。此外，如前所述，主要靜脈腔室通常是前下腔室和內側腔室。

目前，通過擴大的鼻內途徑進行海綿竇腫瘤的手術治療適用於以下病變:

1. 垂體腺瘤和脊索瘤/軟骨肉瘤以外病變的組織學診斷;
2. 選擇性異位功能性腺瘤的內分泌治療
3. 放射手術或輔助質子束放射治療準備中的細胞減少;而且
4. 海綿竇綜合征患者症狀的改善。

請參閱本章垂體腺瘤的診斷及手術注意事項．

經內窺鏡途徑進行海綿竇手術的初步解剖研究，將手術入路根據鼻腔內所采用的走廊分為鼻中隔(鼻中隔與中鼻甲之間)、中鼻甲(中鼻甲與鼻腔外側壁之間)和中鼻甲切除術(切除中鼻甲尾半部分)入路。

然而，臨床研究已經根據到達不同海綿竇靜脈腔室所需的骨移除程度來命名入路。在本節中，我將海綿竇入路分為內側和外側海綿竇內腫瘤入路。

為內側海綿竇腫瘤在美國，標準的擴展內鏡入路通常適用於大多數鞍區腫塊。如果腫瘤進一步向外側和下方延伸，則需要通過經蝶竇入路拓寬手術路線。該技術包括切除頸動脈突起上方的蝶竇後壁至海綿竇頂端(~10%的病例)。

對於外側海綿竇腫瘤，通過上頜竇前庭造口術切除翼狀板和上頜竇後壁，可確保外側手術軌跡(約15%的病例)。

值得強調的是，海綿體內腫瘤切除的保守策略是被建議的，尤其是側位腫瘤。

關於圍手術期病人護理、手術定位和手術入路的詳細討論，請參考內鏡延伸經鼻入路而且巨大多室垂體腺瘤章。但是，這裏有一些特別相關的特性值得討論。

鼻中隔皮瓣在手術開始時展開，並向同側鼻咽或上頜竇收縮。對於有外側延伸的腫瘤，需要經斜肌入路，明智的做法是向對側展開皮瓣，因為手術途徑是通過其基部。

當達到蝶竇後壁時，標準內窺鏡入路的骨移除延伸至兩個海綿竇的內側。在鞍結節和蝶平麵後部進行進一步的骨鑽孔，以處理伴有顯著鞍上延伸的巨大垂體腺瘤(延伸入路)。可能需要後路篩竇部分切除術以增加鞍上可見。

腫瘤切除始於中央減壓，使用抽吸器和環形刮刀。我經常使用兩個抽吸裝置來有效地去除大的和巨大的腫瘤。腫瘤的下部和中央部分應首先去體積，其次是外側部分:我拒絕切除腫瘤明顯的前上部分，因為這將導致橫膈膜過早下降，模糊和隱藏腫瘤的外側極。

下一步是用30度內窺鏡檢查海綿竇內側壁，以評估海綿竇是否受到侵犯。如果腫瘤被很好地限定在蝶鞍內(也就是說，沒有明顯地延伸到海綿竇)，那麼側腫瘤囊可以從竇的內側壁剝離。

如果腫瘤伸入海綿竇，則腫瘤被“追”入內靜脈腔室;接下來，逐步的腫瘤減壓術將為暴露竇內腫瘤提供額外的空間。

常規使用神經生理學監測和外展神經、動眼神經和滑車神經的刺激映射。

側側減壓後，可評估鞍上部分。鞍上腫瘤切除及鞍膈降瘤治療的進一步細節將在垂體Macroadenoma一章。

內側壁腔室腫瘤伴下外側靜脈腔室閉塞，需進一步側位及前方觀察。該方法包括前、後篩竇切除術和上鼻甲切除術，但並非所有這些步驟在每個病例中都是必要的。外科醫生必須有選擇性和明智地決定完成手術所必需的最小破壞性暴露。

側麵腫瘤在技術上更具挑戰性。在內側和下外側減壓後，手術視野指向上、後腔室。ICA在下方和外側輕輕活動，以改善可視化。

入路從鉤部切除術開始，並擴大上頜竇口。篩竇切除術包括切除大泡和球上細胞。

下一步是打開篩竇切除術內側的蝶竇。上頜竇下側顯露可能需要下鼻甲切除術。

蝶齶動脈位於其孔內，橫切於篩脊附近。然後，入路指向齶骨的眶突，通過骨鑽和咬骨鉗將其移除。進一步去除上頜竇後內側壁的骨，可見翼齶窩。其內容物向外側推入，製劑朝向蝶竇底。

在蝶竇底部發現了維神經的印記，通常隻在翼肌內側板鑽孔來保存該神經。蝶竇外側隱窩的廣泛暴露是通過這種方法獲得的。

通過微多普勒定位和導航識別頸動脈旁，硬腦膜橫向切開。柔軟的腫瘤成分被移除，而堅硬的腫瘤通常被保留，以避免意外的神經血管損傷。海綿竇外側壁的充分暴露隻能在內側動員頸動脈旁。

閉包在兩個內鏡延伸經鼻入路而且巨大多室垂體腺瘤章。

值得注意的是，根據腦脊液漏的存在，采用脂肪、異體硬腦膜移植物和鼻中隔皮瓣多層縫合。為了避免術後後期發生破裂，頸動脈不能露出來。

詳情請參閱垂體腺瘤的診斷及手術注意事項，內鏡延伸經鼻入路,脊索瘤和軟骨肉瘤章。

顱神經病變通常在手術後得到改善。術後短暫性顱神經病變尤其見於側位腫瘤。術後視力改善是一個相當普遍的發現。內分泌功能障礙也可以通過手術得到改善

• 海綿竇手術在功能性垂體瘤的治療中具有特殊的作用。
• 三種主要的手術入路通常用於進入內側和外側海綿竇間室。
• 側海綿竇內保守切除可避免不可接受的術後並發症。

貢獻者:Marcus André acoly，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch06.08