複雜的神經外科幹預需要認知和專業的術後護理，以優化手術結果。理想的術後護理可使功能得到最佳恢複，並使麻醉和手術本身的並發症最小化。神經係統功能障礙的病因多種多樣;因此，神經外科術後患者必須係統地考慮，而不僅僅是在他們的神經係統的背景下。通常需要多學科方法為神經係統恢複做好最好的準備。

正確認識術後早期的異常體檢征象，可以早期診斷和處理潛在並發症。獲得這種技能需要適當的訓練、技術和知識，這些將在本章中討論。本章還回顧了接受神經外科手術的患者的一般管理原則。大部分討論都集中在選擇性神經外科幹預上。

大多數術後並發症出現在手術結束後的最初幾個小時內。這一事實使得神經外科患者的術後立即處理對獲得最佳結果至關重要。這些步驟通常在感覺後護理病房(PACU)或神經外科重症監護室(ICU)進行。

術後第一次評估通常是臨床評估。在明顯蘇醒之前，患者的臨床評估隻能局限於生命體征的評估。完全從麻醉中蘇醒後，可以進行基本的神經係統評估，這是確定手術幹預後神經係統變化的有用時間。

間隔神經檢查是警覺觀察的重要組成部分。臨床評估還必須包括多係統體檢，以確保術後適當複蘇。

在大多數情況下，拔管可以在手術後立即進行，這將允許徹底的患者評估。在患者從麻醉中蘇醒期間，對術後並發症的早期跡象保持警惕是很重要的，如意識障礙、癲癇、中風或血腫，這些都會引起局灶性神經體征。對於一些患者，術後拔管可能不是一個選擇;因此，可以在暫時停止鎮靜後再進行術後神經係統評估。

顱腦手術患者的進一步術後評估包括術後立即進行計算機斷層掃描(CT)。然而，CT的常規使用受到了質疑，考慮到相關的成本相對於護理質量的最小收益。¹

下麵將討論常見臨床情況下的術後管理，包括PACU對患者的適當處置和ICU入院指征的細節。

大約80%的患者在接受神經外科治療後會感到疼痛。疼痛控製的方案因手術部位、病人的預期疼痛和麻醉耐受能力以及醫生的偏好而異。

考慮到多模式疼痛控製能更好地控製疼痛並減少劑量依賴性的不良反應，多模式疼痛控製是首選的治療方法。²需要考慮的一般類別包括:

1. 病人控製的麻醉品(嗎啡、芬太尼或氫嗎啡酮)(顱腦手術很少需要)
2. 靜脈注射麻醉品(嗎啡，每2-4小時1-2毫克，視需要[PRN];芬太尼，12.5-50 μ g每1-2小時PRN;氫嗎啡酮，0.5-1毫克每1-4小時PRN)
3. 非甾體抗炎藥(布洛芬，600-800 mg / os [PO]每8小時PRN;酮羅拉酸，每6小時靜脈注射15毫克或每6小時口服10毫克)
4. 口服麻醉劑(羥考酮，每3-6小時5-20毫克PRN;氫可酮/對乙酰氨基酚5毫克/325毫克每6-8小時PRN)
5. 對乙酰氨基酚(每4-6小時500-1000毫克，每天不超過4000毫克)
6. 肌肉鬆弛劑(甲氧氨基酚，500-1500毫克PO或靜脈注射，每6-8小時PRN;安定，5-10 mg PO或靜脈注射，PRN每6-8小時;巴氯芬，5-10毫克PO，每天3次，或替紮尼定，2-8毫克PO，每6-8小時PRN一次)
7. 類固醇(地塞米鬆，每6小時4毫克PO或甲巰咪唑劑量包)

阿片類藥物在美國的流行，鼓勵醫療保健提供者設計對阿片類藥物明智的疼痛管理方案。因此，研究人員開始對非阿片類鎮痛藥進行詳細分析。這項對27項隨機臨床試驗的meta分析顯示，使用酮羅拉酸的患者與對照組患者在術後出血方麵沒有差異。²

賓夕法尼亞大學神經外科對增強術後恢複(ERAS)方案進行了前瞻性分析。^3.該方案包括多種術前、圍術期和術後幹預措施，以加快患者的恢複和優化(圖1)。

該方案還包括分級疼痛管理，從術前使用多種藥物開始，以確保手術前止痛的適當覆蓋範圍。^3.該方案強調了多模式疼痛控製的重要性，其使用結果表明，在該方案下護理的患者在手術期間和術後1個月對阿片類藥物的需求較低。該方案還提高了患者的門診能力。

並不是所有的多模式治療方式都有針對性，甚至也不是安全的可以聯合使用，但適當藥物的選擇應該根據神經外科醫生的偏好進行標準化。

術後高血壓是神經外科幹預後常見的現象。這種臨床實體的管理可以說是成功的術後恢複的最關鍵因素之一，特別是在動靜脈畸形(AVM)和不完全固定的動脈瘤和腫瘤切除後。

管理必須包括防止血壓的快速波動，並經常應適應收縮壓的狹窄範圍。對實現這一目標特別有幫助的藥物包括拉貝他洛爾(每30分鍾至1小時靜脈滴注10- 20毫克)、肼拉嗪(每30分鍾至1小時靜脈滴注10毫克)或可滴定的尼卡地平輸液。

對於需要嚴格控製血壓的患者，持續反饋收縮壓(動脈線)是非常有用的，因為在靜脈推注或持續輸注後可以立即提供反饋。

大約50%的患者在神經外科幹預後出現術後惡心和嘔吐。在整個神經外科實踐中，這種情況的處理是相對標準的。

對於幕上手術，一般標準使用昂丹西酮(每6小時PRN 4 - 8mg)和/或異丙嗪(每6 - 8小時PRN 6.25 - 25mg)。昂丹西酮可導致血清素綜合征，並導致異丙嗪的顯著鎮靜作用。其他替代品包括丙氯拉嗪(每12小時PRN 25毫克)，胃複安(每6小時PRN 10毫克IV)，氟呱啶醇(每2小時PRN 1-2毫克IV)，苯海拉明(每直腸25 - 50毫克IV/PO/每4小時PRN)。

幕下手術後的惡心和嘔吐，特別是前庭神經操作後，可通過甲氯嗪(6.25-12.5 mg PO每4小時PRN)，地西泮(5 mg PO/IV每6小時PRN)，或東莨菪堿貼片(1.5 mg 3次/每天，每3天)抵消。

大約30%的患者在神經外科幹預後會出現顫抖。恢複和維持正常狀態是患者血流動力學和舒適度的重要考慮因素。

據報道，在體溫過低的情況下發生的顫抖會導致氧氣消耗增加200%到400%。理想的治療方法包括通過使用溫暖的毯子或強製空氣加熱裝置將身體加熱到正常體溫。藥物選擇包括呱替啶(每3-4小時25毫克)。對於插管的病人，可以使用低劑量的異丙酚來減少顫抖。

神經外科幹預後胃粘膜內應激性潰瘍的流行率或神經危重症患者已得到很好的證明。因此，通過常規使用化學預防藥物來降低潰瘍的風險。Brophy等⁴評估法莫替丁(20mg IV/PO 2次/天)與泮托拉唑(20mg PO 1次/天)在減少胃酸產生方麵的療效相同，且在血小板減少或顯微/宏觀腸道出血的發生率上無統計學差異。

法莫替丁組17%的患者出現血小板減少，質子泵抑製劑組4%的患者出現血小板減少，這導致一些神經外科醫生對入院時或術後有臨床明顯血小板減少的患者使用質子泵抑製劑。⁴

有證據表明，在臨床適當的情況下，為神經外科患者提供壓縮襪和預防性劑量抗凝是至關重要的。Agnelli等人⁵已發表的證據支持每日40毫克依諾肝素作為降低神經外科患者血栓栓塞發生率的標準劑量，與僅使用壓縮襪的患者相比。

化療預防的時機一直存在爭議，很可能應該根據具體情況進行考慮，因為根據顯微手術幹預的類型、手術位置和共病的醫療條件，每個患者都有不同的血栓栓塞和顱內出血的風險。

對於大多數患者，術後24小時內進行化學預防被認為是標準做法。對於未完全切除的腫瘤(如神經鞘瘤或膠質瘤)，接受過後窩手術的患者，或有大量失血的患者(如脊柱畸形矯正手術期間)，化療預防可推遲到術後第2天或更晚。欲知詳情，請下載此網頁靜脈血栓栓塞預防方案．

大多數顱內手術後的常規做法是將患者送入ICU進行適當的血壓控製和密切觀察。然而，一項對400例擇期硬膜內手術的回顧性分析發現，糖尿病和年齡較大是需要入住ICU的預測因素。⁶以下因素可能促使從PACU進入ICU:術中出血的程度、手術時間和血液製品的使用。一般來說，接受以下神經外科幹預的患者需要術後入住ICU:

1. 大多數用於切除病變的開顱術
2. 開顱術切除動脈瘤
3. 血管再生過程
4. 顱麵外科手術
5. 蝶過程
6. 頸動脈內膜切除手術
7. 涉及長時間或大量失血的重大脊柱外科手術
8. 血管內介入
9. 有並發症的共病或有術中並發症的患者的任何手術

ICU住院的許多附加指征存在，每個病例都應單獨考慮是否合格。可以考慮對每個患者采用逐步確定是否需要常規病房或ICU住院的方法。ICU住院時間延遲與術後並發症及ICU住院時間延長無關。^7、8

術後階段與神經危重症護理和患者恢複相關的生理過程的分析應包括⁹：

• 臨床評價
• 全身血流動力學
• 腦血管自動調整
• 顱內壓
• 腦灌注壓
• 腦血流量
• 腦代謝
• 營養和葡萄糖的使用
• 電生理學
• 止血參數
• 體溫和炎症

有關這些主題的優秀總結討論，請參閱神經危重症監護中多模式監測國際多學科共識會議共識總結聲明．⁹

術後處理有許多細微差別，這是在手術幹預期間處理的特定病理所固有的。下麵將討論一些精選的手術，但更詳細的術後管理策略的回顧將在整個專門的章節中提供188bet手机app卷。

接受擇期動脈瘤夾閉的患者在ICU觀察過夜。雖然血管痙攣最常發生在動脈瘤性蛛網膜下腔出血的背景下，但這種現象也很少發生在擇期動脈瘤手術後對腦血管的操作。

術後收縮壓控製一般可以自由，如果患者沒有無固定動脈瘤。在大多數情況下，收縮壓控製在160毫米汞柱以下，盡管如果患者有較高的血管痙攣風險，更寬鬆的目標是合理的，通常控製在200毫米汞柱以下。

術後第一天去除顱骨敷料。如果使用盔狀下引流術來減少術後腫脹，一般也會在術後第一天取出。出院時，指導患者在手術幹預10天至2周後返回縫合或取釘。我使用可吸收縫合線來閉合皮膚，通常在手術後1個月見每個病人。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者ICU住院時間更長，因為他們需要密切監測血管痙攣、電解質觀察和收縮壓控製。如果不能耐受心室外引流，患者可能需要放置腦室-腹腔分流術。

欲了解動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者治療的更多細節，請下載這個協議．

對動靜脈畸形切除後的患者應給予特別的考慮。對這些患者來說，控製血壓尤為重要。維持這些患者的正常血壓或輕度至中度低血壓，對於最大限度地減少術後出血或由區域周圍動靜脈畸形影響的實質灌注相關功能障礙的風險非常重要。

術後將患者送入ICU，密切觀察術後出血的跡象。在一個困難的手術後(例如，一個有很大的動靜脈畸形的患者，在術中腫脹或任何情況下引起術後出血)，患者應該保持插管和鎮靜過夜，以防止在拔管過程中經常伴隨咳嗽和嘔吐的血壓峰值。

灌注壓突破正常的原理是指術後腦水腫、充血，並可能在手術斷線切除後圍膜區域出血。¹⁰盡管這些發現是有爭議的，但在部分患者動靜脈畸形手術後觀察到。這一現象很可能是由於周圍血管中膜平滑肌內自動調節張力的喪失造成的，這是由這些血管內發生的慢性擴張引起的，以適應AVM內的高瘺流量。

接受巨大動靜脈畸形切除的患者通常在幾天內保持可控的中度動脈低血壓(收縮壓小於110毫米汞柱)。術後插管24 ~ 48小時。

即使獲得了術中血管造影，詳細的術後血管造影也必須用於確認AVM的完全切除。盡管術中血管造影顯示不明顯，但術後仍可出現小殘餘病灶。

有關動靜脈畸形切除患者管理的更多細節，請參閱動靜脈畸形切除的細微差別一章。

手術後，一旦患者清醒，應立即在手術室進行神經學檢查。如果患者仍然難以喚醒或有意外的局灶缺損，應進行CT掃描。

患者可以從吃冰片和小口水開始，然後在耐受的情況下推進他們的飲食。對於病情可能惡化的患者，應在第一晚每小時進行一次神經係統和生命體征檢查。在PACU內經過一段時間的密切監測後，許多患者可以在ICU外通過每2到4小時的神經評估進行觀察。

患者通常可以在術後第一天從ICU或中級護理病房轉到普通病房。除非另有說明，抗生素應在24小時後停用，而類固醇通常應以每6小時4毫克的劑量繼續使用。

逐漸停止使用類固醇的決定應該因人而異，患者可以在術後第4天或第5天開始，在1到2周內停止使用類固醇。如果患者從未發生過癲癇，術後1周應停用預防性抗驚厥藥物。¹¹

應在手術後48小時內獲得磁共振成像，以評估殘餘腫瘤。應該谘詢物理和職業治療師，以幫助任何語言、運動或感覺缺陷。患者可在開顱術後3天安全出院。

有關腦瘤患者管理的更多細節，請參閱一般原則腦瘤亞卷中的一章。

對於經曆了頸動脈內膜切除術的患者的術後處置，機構實踐各不相同。一些機構在PACU中對患者術後立即進行評估，如果患者血流動力學穩定，則將其轉移到手術地板，他們將血流動力學不穩定的患者限製在ICU。然而，一些機構普遍將這類患者送入ICU進行血壓監測。

對於這些患者，預防高灌注損傷和隨後的血腫形成至關重要，因此建議將收縮壓控製在140 mm Hg以下。

頸圍監測也是術後評估的一個重要組成部分。手術引流通常在這些患者術後留下，這些引流的輸出也可以幫助了解壓縮性血腫的風險。術後頸部血腫最常見的來源是靜脈，但偶爾也可能是動脈切開術閉合不充分造成的。血腫的腫塊效應會阻塞病人的氣道;如有必要，外科醫生必須準備在床邊重新打開傷口，以便對氣管進行減壓。這是緊急情況，必須妥善處理。再探查手術常暴露非特異性靜脈從深部組織滲出和無意穿刺的頸靜脈出血。

部分患者術後至少1個月維持抗血小板藥物(通常是81毫克阿司匹林每日1次)和75毫克氯吡格雷每日1次。堅持他汀類藥物治療方案也是這些患者標準護理的組成部分。有些外科醫生在病人出院前進行頸動脈超聲檢查，以排除動脈閉塞。

關於頸動脈內膜切除術後患者護理的更多細節，請參閱頸動脈內膜切除手術一章。

血壓管理是術後適當護理的組成部分;術後24小時收縮壓應保持在160mmhg以下。瘺管閉塞後的血流動力學改變有術後出血的風險。

徹底的術後診斷評估是必要的，以確保完全消除病變。這項評估包括術後診斷性血管造影。關於硬腦膜動靜脈瘺患者的管理細節的更多討論，請參考硬腦膜動靜脈瘺子卷。

對於接受過血運重建手術的患者，適當的術後管理包括預防血栓栓塞、高灌注和移植物閉塞並發症。為了達到這一目標，嚴格控製血壓和適當使用抗血小板藥物是必要的。應使用頭部非壓縮繃帶，術後頭幾天患者應避免在吻合口一側睡覺。建議在術後24 - 48小時內在ICU仔細觀察任何潛在的血管痙攣或缺血跡象。

術後血管造影顯示旁路通暢，可為以後影像學檢查提供良好參考。CT灌注掃描雖然不是必須的，但也可以考慮確定血管重建實質的灌注程度。如果患者出現神經衰弱，且懷疑有缺血，則該掃描也可作為參考。

血壓參數應根據病人的病理情況而定。需要血運重建術的患者收縮壓基線可能高於血壓正常的患者。因此，旁路手術後所有患者的通用血壓參數可能導致灌注不足，應根據具體情況考慮。

抗血小板藥物對於接受血運重建手術的患者是必不可少的。一些機構報道了在術後使用氯吡格雷預防穿支血栓形成和血栓栓塞事件。對於血栓栓塞風險較高的患者，如那些手術包括血流逆轉的患者，應考慮使用這種藥物。接受過傳統血運重建手術的患者應在術後6小時或術後第一天早上開始服用每日325毫克阿司匹林，具體取決於搭橋供體和受體的口徑。

血管重建手術後可以觀察到患者的神經異常。高灌注可導致皮質功能障礙。同樣，低灌注，特別是在血液動力學儲備最小的患者，如煙霧病患者，即使在影像學研究中沒有任何發現，也常常導致術前神經狀態的暫時惡化。

有關血運重建手術後患者管理的更多細節，請參閱高流量血運重建或低流量血運重建章。

• 神經外科患者的術後護理是一個多樣化的過程，需要多係統的考慮，但根據手術和術後護理目標的不同，有針對性的策略。
• 術後護理計劃應在手術前充分討論，以確保在手術幹預結束前做好適當的準備。
• 術後護理對手術效果起著至關重要的作用。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.25