溝通前動脈(ACoA)動脈瘤最常見的動脈瘤與自發的動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH表示,)占~ 30%的動脈瘤破裂。除了SAH集中在兩半球間的裂縫,他們也可能表現為intraparenchymal出血(我)在基底額葉或腦室內出血(IVH)板terminalis第三腦室。

一個孤立的自發基底額葉(回腹直肌)我,即使沒有一個明確的曆史相關的嚴重頭痛,需要一個血管研究排除了一個潛在的血管病變。

動脈瘤最常見的類型檢查期間無意中忽視了患者的診斷“angio-negative SAH ACoA動脈瘤。這一現象與交叉填充ACoA動脈瘤的雙邊A1動脈,導致非常罕見的情況下,對比不能填滿一個小ACoA動脈瘤。

非常小的ACoA動脈瘤可呈現“泡”上。這樣的動脈瘤夾結紮是危險的,因為一個真正的動脈瘤頸通常是不確定。外科醫生隨後導致應用夾著某種程度的父容器狹窄。一根導管與三維血管造影(3 d)重建圖像是必要的適當的術前計劃在這種情況下。

這樣泡的研究尤為必要懷疑動脈瘤或當CTA沒有明確公開動脈瘤形態。動脈瘤複發的機會泡假性動脈瘤治療後高和警惕跟蹤成像是十分必要的。

傳統上,ACoA動脈瘤分類是基於他們的圓頂的方向相對於ACoA:下級,在以前,優或後方。

目前,血管內和大多數ACoA動脈瘤顯微外科治療選項可用。根據動脈瘤形態和取向,通常會有需要刪除的一小部分回腹直肌和操作區域射孔喂食器隔區,下丘腦,前射孔的物質。因此,有一些與顯微外科相關認知能力下降的風險,特別是對於高功能的病人。這種風險是特別真實的上方和後方指出動脈瘤。

由於這個原因,我認為血管內選擇之前提供顯微外科。合理的候選顯微外科包括年輕患者(< 50歲)與廣泛的脖子或血栓性動脈瘤。很少,一個病人也可能存在質量影響的交叉部分大型ACoA動脈瘤形成血栓。在這種情況下,顯微手術能有效減輕質量效應通過夾結紮,intrasaccular血栓疏散和解決使用動脈瘤囊。

最近引入的氣球和stent-assisted栓塞技術的領域進一步擴大管理這種複雜動脈瘤血管內選擇子類型。小脖子的自然曆史遺跡後線圈栓塞是未知的,但SAH的風險可能相對較低。

動脈粥樣硬化動脈瘤內構成的風險流妥協A2網點在夾結紮。沒有血管的檢查可能不展示任何明顯的管腔內的狹窄和妥協的傳入和傳出血管內流動。這樣的差異可能導致術後缺血A2的遠端地區分支機構,盡管缺乏任何明顯clip-induced狹窄術後血管造影。

目前,沒有實用方法可靠的量化流程處理後父母和分支動脈內夾結紮。術中熒光定性評估流。因此,我相信高動脈粥樣硬化或鈣化通過血管內動脈瘤更安全地管理方法。

計算機斷層掃描血管造影(CTA)已成為研究大多數腦動脈瘤的首選。頭骨基礎會影響分辨率的CTA詳細披露ACoA動脈瘤的形態。我因此低打請求導管動脈波與3 d重建序列如果CTA不是為這個複雜的血管領土提供充分的信息,特別是對於小型ACoA動脈瘤可以模仿水泡動脈瘤。

解剖因素應該研究包括:術前動脈瘤的大小和投影,A1優勢,ACoA的高度複雜的顱基地和ACoA複雜的方向在矢狀麵和冠狀麵。鈣化和動脈粥樣硬化影響的治療方式。由於這個地區的手術解剖的複雜性,仔細研究術前圖像最小化意外術中發現的風險。

ACoA定義的起源從A1, A2段過渡的大腦前動脈(ACA)。ACoA動脈瘤通常與一個不平衡的解剖學a1的管徑。動脈瘤的圓頂點的方向流過主導A1,所以right-dominant A1通常會導致動脈瘤穹頂,左邊的項目。這個信息是非常重要的手術計劃,因為動脈瘤圓頂的方向引導的方法。可靠的血管近端控製,顱骨切開術應該側動脈瘤圓頂的方向。

血管攝影通常表明非慣用A1的發育不全。外科探索,然而,總是顯示一個小但是功能強大的A1或解剖遺跡而不是真正的沒有A1的分支。我找到A1動脈手術期間勘探(盡管一個看似沒有側A1動脈波),以確保足夠的近端控製之前應對動脈瘤。

缺乏近端控製兩個A1分支的術中可能導致暴雨早破出血,一個瘋狂的決策過程和不受歡迎的結果。

14動脈可能需要接觸過程中確定的ACoA複雜。十是成對動脈:左右評分a1, a2的許的複發性動脈、眶額動脈和frontopolar動脈。許側複發性動脈,眶額動脈,動脈和frontopolar通常並不暴露在解剖。剩下的四個動脈,兩個由ACoA本身和下丘腦穿孔器。最後兩個是可能的解剖變異,應該牢記,否則他們將ovderlooked和傷害:第三個A2段,一個異常early-branching callosomarginal分支可能帶來A2除了眼窩前額和額極動脈。

側複發性動脈Heubner是一個小型船舶識別早期在解剖。它代表最後的紋狀體外動脈增內側的A1,並從橫向方麵最常出現的ACA隻是遠ACoA近端A2。課程在前多孔物質直接平行和優於A1,提供穿孔器,提升供應的頭尾狀核、殼核、蒼白球外,內囊的前翼。這一至關重要的動脈閉塞導致中風和經典的三尾狀的側臉和手臂的弱點,和失語症(如果中風的優勢半球)。

在大多數患者,複發性動脈的起源在於ACoA 4毫米。這種解剖關係是一個可靠的指導;可以跟蹤ACoA複發性動脈和本地化,尤其是當A1段弧急劇優算子的觀點。

雖然Heubner往往是精心保護的複發性動脈解剖過程中,少數患者不幸的是術後會受到其領土的梗死。這種並發症是最有可能與動脈收縮,瞬變流動變化和潛在合成動脈解剖。最小的抵押品血管化呈現這一領域低容忍度低灌注。

雖然理論上ACoA有平在兩者之間的冠狀平麵ACA,在實踐中,占主導地位的不平衡的解剖學A1導致的旋轉ACoA複雜冠狀、矢狀麵。事實上,ACoA通常駐留在一個斜平麵。這種解剖變異通常使外科醫生和影響解剖的策略。

的旋轉ACoA可以顯著影響分支的位置,必須確定。這些畸變在外科解剖學複合顯微解剖技術的複雜性在這個區域;因此,外科醫生必須熟悉潛在動脈病理解剖學達到一個成功的結果。

徹底研究術前血管造影必須理解所需的三維血管解剖學的手術方法。血管樹旁動脈瘤夾應用程序之前應該仔細地研究和理解。草率和不完美的剪輯放置是最常見的導致糟糕的結果。

ACoA也有幾個重要的功能區,項目後方優提供下丘腦,漏鬥狀器官,列穹窿,胼胝體,透明隔,視交叉。任何妥協的這些血管是一個認知ACoA動脈瘤手術後發病率的主要原因。

小心識別和細致的解剖(或避免,如果可能的話)的這些優良的和微妙的船隻是至關重要的。他們容易剝離損傷甚至以最小的操作。他們也可能來自遠端A1或近端A2分支。任何射孔器,無論多小,都是至關重要的,必須保留神經心理和記憶缺陷的風險降到最低。

遠端複發性動脈的起源的Huebner和分支A2,眶額動脈的起源,課程垂直於回腹直肌和嗅徑,轉向眼窩前額皮質。眶額動脈是第一個分支機構後,許和物資回腹直肌和嗅球和呼吸道。額極動脈是第二個皮質的分支A2,許後,和供應額極,旅行以及A2兩半球間的裂縫中。有一個風險這些分支,尤其是眶額動脈,可能會被誤認為是A2分支,因為他們的額窩的前課程與地麵平行。

A2段有許多可能的解剖變異。如果一個A2段供應兩個半球,這被稱為不成對的ACA。如果有兩個A2段,但一個主要有助於兩個半球,它被稱為bihemisphericACA。如果找到三個A2段,第三個被稱為附件ACA。

不罕見,可能有兩個或三個全局(通常是叢)。這些有窗的變異應該承認在ACoA解剖;視頻應用程序應該避免犧牲ACoA及其相關的功能段穿孔器。最常見的是,動脈瘤位於遠端ACoA最多。這些解剖變化可能對術前影像不可見,特別是在CTA,應該追求參考。

請參考顱的方法卷的詳細描述擴展逐層解剖和眼眶上的顱骨切開術。在這一章中,我詳細說明這些方法的細節,因為他們適合暴露ACoA動脈瘤。

我使用擴展逐層解剖和眼眶上的顱骨切開術(通過一個眉切口)大多數ACoA動脈瘤夾結紮。我不相信一個orbitozygomatic截骨術通常是必要的。小的顱內動脈瘤的眼眶上的方法是合理的。

在後外側orbitotomy可以添加額外的暴露的大型或複雜動脈瘤。這些病變位於額窩的底部;因此,劣質的額顱骨切開術應該沿著軌道的屋頂減少額葉收縮。廣泛的蝶鑽井提供了更靈活的不如優越的工作角度。最小subtemporal顱骨切除術是足夠的。

病人的頭部旋轉了隻有~ 20度容易讓額窩的解剖在地板上。的前邊緣顱骨切開術橫向延伸到midpupillary線。內部表的額骨和軌道的屋頂是鑽和夷為平地來促進一個通暢的視圖的subfrontal曝光。

有一些爭論ACoA動脈瘤手術期間應該從哪一邊。兩個主要因素影響的選擇方麵的接觸:1)穹頂投影的方向和2)構型的外科醫生。

一般來說,動脈瘤應接近從側麵圓頂的投影,從而提供一個機會早近端控製和慷慨的動脈瘤頸部暴露。右側逐層解剖方法在技術上更右撇子的外科醫生。然而,由於近端控製A1的很容易獲得早期在硬膜內的旅程,我的一些同事提倡對所有ACoA動脈瘤右側的方法。

例外規則將不同尋常的情況下,如一個巨大動脈瘤的存在與一個孤立左A1供應,或左腦內出血的規定的方法為了備用隻有健康的基底大腦額葉。

其他同事相信奔襲方法不是在技術上更困難和更願意經常訪問動脈瘤頸部遠離圓頂。基於這種哲學,intraparenchymal血腫在邊的外科醫生(的圓頂,),但他們很容易疏散動脈瘤的水平擴展。

我更喜歡接近所有動脈瘤intraparenchymal血腫側血腫避免任何傷害唯一完好的側回腹直肌。我也相信動脈瘤圓頂的方向是最重要的因素在確定最合適的方法。

換句話說,ACoA動脈瘤應暴露側圓頂的投影。重要的是,ACoA動脈瘤幾乎總是來自A1-ACoA A2-ACoA結,而不是從ACoA孤單。因此,慷慨的可視化側ACA段為最佳的脖子暴露和剪輯應用程序是很重要的。自內側牆A1和A2在運營商的盲點,外科醫生經常低估了擴展的動脈瘤頸部側A2和結果不完整的剪裁是最常見的導致動脈瘤術中過早破裂或殘留物填充。

硬腦膜之前打開,如果大腦感覺“緊”觸診硬腦膜,毛刺洞放置在Kocher點和腦室切開術導管插入的鋒角腦脊液(CSF)排水。這種策略可能對動脈瘤破裂尤其重要,因為大腦經常腫脹和腦室血液可能不允許足夠的CSF基底水箱之間的通信和腦室空間。

一旦打開硬腦膜,我輕輕地提升後眶額葉表麵(前大腦側裂,)外側嗅束,揭露視神經。蛛網膜樂隊在opticocarotid水箱大幅開放,CSF排水達到大腦放鬆。

前或水平段(楔形的部分)的大腦側裂然後打開解剖和蛛網膜切口進行內側頸動脈和視神經。盡管慷慨腦脊液引流,大腦仍然在破裂的情況下經常緊張。激進的收縮會導致皮質靜脈出血和進一步的傷害。詳情有關技術有限公司前大腦側分裂,參考大腦側裂分離的技術一章。

廣泛的遠端不需要大腦側裂因為隻有A1分支需要切割。A1的結和頸內動脈(ICA)可能不會暴露,因為它通常是更顱坐落及其接觸需要大量的額葉收縮。我確定A1分支的後部視神經交叉保護近端控製。

蛛網膜樂隊拘束的額葉交叉放在伸展和嚴重分歧。削減是擴展的內側和外側額葉慷慨地免費。視神經是隨後後方,直到身體的同側的A1和複發性動脈許的識別。遠端A1分支壓釋放其附件的額葉和交叉。複發性動脈Heubner最小操縱。

A1的分支提供了早期近端控製,而不用暴露ICA分岔。偶爾,A1分支可以挑戰識別如果弧優;許的動脈可作為一個裏程碑來定位ACoA。紋狀體外動脈來自上級增因為內側表麵A1,安全解剖平麵上劣質向ACoA表麵動脈。

雖然我避免僵化的牽引器,其他運營商更喜歡使用它們。如果是這樣,牽開器葉片調整內側休息回腹直肌的外側緣。許的動脈和A1應該遠離的向量壓縮。

安全是很重要的對側的A1近端進一步控製在繼續之前。側A1發現容易使用以下規則:在位置沿側視神經側A1內側進入兩半球間的裂縫,我把我的注意力轉向對側的視神經。側後視神經後方,隻是側側的結視神經交叉,我總是會發現相反的A1。

使用動態收縮回腹直肌是升高和手持吸塵裝置或牽開器葉片和兩半球間的裂縫進入暴露側A2。兩半球間的裂縫可能顯微外科分離,以避免需要進一步收縮。

現在ACoA複雜的旋轉影響外科醫生的接觸。如果側A1是占主導地位的,複雜的可能遠離醫生,這樣身體的同側的a1a2連接點在前麵。這個配置帶來了身體的同側的A2對操作員和兩半球間的裂縫,使其更容易識別。

相反,如果複雜的旋轉向運營商側a1a2連接點後方側A2是推動深入兩半球間的裂縫。複雜的也可以向上或向下傾斜。如果側a1a2結是傾斜的下級,A2仍將在裂縫外,使其接觸更容易。如果同側a1a2結是傾斜的優越,發現A2深入兩半球間的裂縫,A1是額葉下停了下來。

不罕見,簡單的海拔回腹直肌不足以暴露身體的同側的A2。此外,破裂動脈瘤穹頂可能項目下級和堅持交叉,從而排除任何重要的額葉動員。在這些情況下,我繼續一個小回腹直肌切除。如果使用一個牽開器,它被放置側嗅徑,導致回腹直肌下脫腸牽開器葉片的尖端。

回腹直肌的外側表麵凝固,打開。眶額動脈,可以直接掛在這個回的中心,是受保護的。這個區域的一小部分然後輕輕地單純吸,公開透明的內側pia覆蓋動脈瘤和側A2。接下來,我小心翼翼地凝結/切內側pia和皮軟膜的平麵上,揭示了近端A2和ACoA複雜。

然後調整所以它牽開器提示單純切除腔內休息。靜脈出血常常中斷單純回腹直肌的解剖,並應小心不要凝結積極並保持耐心。溫柔的壓力的小塊thrombin-soaked明膠海綿一般會逮捕任何靜脈滲出。積極使用雙極凝血會造成熱損傷周圍的血管。

這些看似簡單的步驟涉及到一些細微的差別。首先,當務之急是複發性動脈Huebner和ACA的皮質分支(前額和frontopolar)確定並動員離開回軟膜的前腹直肌切口進行。回腹直肌切除的後果是最小的,但犧牲這些血管(特別是許的複發性動脈)可以是毀滅性的。

第二,這個單純切除的目標是使近端側A2。這個分支通常位於略晚於解剖平麵直到這一點,因此外科醫生可能會解剖過在以前,徘徊在動脈瘤圓頂。

這些初始步驟是相同的所有ACoA動脈瘤接近從邊到圓頂。下麵的步驟是特定於動脈瘤圓頂的投影。的四個可能的動脈瘤預測塊訪問不同的動脈,因此每個要求其獨特的解剖策略,並提供了獨特的技術挑戰。

在一般情況下,應該首先解剖可見動脈,其次是臨時剪裁的近端主導A1,然後解剖隱藏的動脈,同時動員動脈瘤囊。積極操縱的穿孔器囊沒有臨時遮擋的專利船(s)會導致術中破裂。

在前麵投射動脈瘤塊側的起源A2的遠端頸動脈瘤。最初的解剖後同側A1和A2如上所述,下一步是側A1的識別。因為病人的頭部的位置的逐層解剖方法,側A1的位置可以讓不側視神經,而是後外側的交叉。

除了上麵提到的細微差別,一個可靠的方法來定位追蹤側側A1是A1遠側地,直到它離開交叉進入兩半球間的裂縫。在這一點上,解剖應該留在交叉;你可能會進行跨中線找到同一點在另一邊的交叉側A1可以找到。

側A1是坐落側側的結視神經和交叉。這對下級預測動脈瘤機動甚至是安全的,因為他們很少項目到交叉本身,導致一個安全的鋒利的解剖平麵的平麵交叉後動脈瘤。

主導A1的臨時剪輯應該盡可能遠離兩半球間的裂縫,以避免擁擠最後手術空間。如果側A1是占主導地位的,我暫時先夾側A1因為臨時夾在側A1將屏蔽側A1。

許應該的複發性動脈不被包括在臨時剪輯的葉片不放置在牽開器葉片。我避免使用固定牽開器係統直到永久夾應用計劃。與葉片作為第三個儀器暫時保持大腦,吸塵裝置和夾刀片用於動員和操縱鄰近血管解剖,以確保準確的視頻應用程序。

一旦主導A1暫時省略,我輕輕地“推動”與吸入提示確認適當的動脈瘤動脈瘤減壓。如果這個操作不能確保動脈瘤的軟化,可能臨時A1定位夾刀片不充分;剪輯需要重新定位。另外,牆內的動脈粥樣硬化和鈣化的A1可能防止完成關閉臨時夾刀片。可能需要額外的剪輯。

雙邊A1 co-dominance,患者通常是安全的地方臨時剪輯相反A1隻要抵押品血管供應是確保通過身體的同側的船。這個策略保證如果發生破裂,一個容器。

下一步是確定側A2,先前地預測動脈瘤的手術盲點。解剖進行放氣的脖子和中間體的動脈瘤和發現遠端A2兩半球間的裂縫,然後追蹤檢查動脈瘤頸部。這個具有挑戰性的步驟可能會被臨時輔助剪裁a1,它允許安全的解剖的遠端頸動脈瘤。與包含顯著腫脹會導致過早破裂動脈瘤。

先前地投射動脈瘤常常涉及到前額和frontopolar動脈,可附著的圓頂。雖然沒有解剖這些動脈動脈瘤有時可以省略(應該是這樣,如果有一個脆弱的動脈瘤壁,)這些動脈也可以幹擾永久剪裁或他們可能範圍圓頂,呈現剪切不安全。

在這些情況下,鄰近動脈囊在高放大倍數下的解剖和大幅的保護下臨時剪裁。我也確定穿孔器後動脈瘤,奔馳之間的直背側A1和A2。他們輕輕地從後壁和頸部解剖,清算後夾刀片的路徑。

永久視頻應用程序可能使用簡單的執行或有孔的直剪輯而外科醫生仔細避免穿孔器和側A2。遠端夾刀片正在關閉,操作符會瞥見A2和遠端側的起源的脖子。盡管如此,這個有限的視圖允許最後一分鍾罰款調整經營者的工作角度指導葉片建議避免A2和產生的夾結構。

直角(眼科剪輯)是非常有用的對於ACoA複合物中旋轉的矢狀麵,這樣葉片可以避免側A2(見圖17)。在罕見的情況下,我已經凝固了動脈瘤穹頂下暫時的阻塞(aneurysmorrhaphy:)這個策略是有效揭示隱藏的解剖學和簡化應用通過減少動脈瘤夾圓頂。

下級投射動脈瘤阻止側A1。此外,穹頂可能附著的光學儀器或硬腦膜額窩,額葉的早期高度不穩定的。然而,側A2和下丘腦穿孔器課程遠離動脈瘤頸部解剖或避免,從而簡單。

身體的同側的A1和A2分支識別後,解剖整個ACoA收益的頸動脈瘤識別側A2的起源。下丘腦穿孔器標識,毫發未損。一架飛機也發達的脖子下麵的動脈瘤,穹頂的後的附件。接下來,脖子夾結紮與直接剪輯ACoA平行。這些動脈瘤常常剪不側近端控製。因此,我建議通過主導A1的接近他們。

一旦部署固定夾,側A1必須仔細檢查,以確保它的安全。某些解剖配置為對側的近端控製提供另一種選擇。側A2可能追求向近端過去ACoA暴露側A1的起源。溫柔的抑鬱症的動脈瘤頸下一小塊棉花的抽吸裝置,可以促進遠A2曝光。

夾結紮的動脈瘤偶爾會導致牽引動脈瘤圓頂和額硬腦膜撕裂。溫柔的“擠壓”動脈瘤頸之前好鉗夾位置可以警告我如果這個事件可能發生,以及圓頂應該認真分析了硬腦膜的保護下臨時剪裁。

如果動脈瘤是埋在交叉或視神經,它不應該被切割掉這個機動視力喪失的風險。

優投射動脈瘤塊側A2。身體的同側的A1和A2被確定後,解剖進行跨下的交叉動脈瘤頸部識別側A1。這類似於上述先前地預測動脈瘤解剖過程。但是,與先前地突出動脈瘤,不能暴露通過解剖成側A2兩半球間的裂縫,因為動脈瘤圓頂坐落在那裏。

的解剖軌跡後同側側A2往往是最有效的路徑A2。慷慨的回腹直肌切除後,同側的A2,眶額,額極動脈識別並動員在前麵。這應該上麵和解剖後許的動脈,空間之間的腋窩動脈Huebner和A2太窄。

ACoA穿孔器應該仔細解剖通過早期臨時剪裁和從動脈瘤囊囊減壓而不是激進的射孔器操作。

一旦確定側A2,解剖進行檢查定義之間的平麵側A2和動脈瘤的脖子。這是最具挑戰性的一步操作上方投射動脈瘤。然而,合成的軟化囊通過臨時區域血管逮捕艾滋病在這個解剖。

接下來,準備進行永久性的剪裁。直接的應用有窗的剪輯與身體的同側的A2在開窗術是理想的。

後方突出動脈瘤阻止下丘腦穿孔器。盡管所有的其他動脈解剖相對簡單,貼壁穿孔器兩半球間的裂縫深處關於他們的解剖構成嚴峻的挑戰。與身體的同側的A1和A2的確定,外科醫生穿越到側解剖發現側A1和A2。

接下來,回腹直肌是慷慨地切除而解剖後的側A2。臨時夾結紮的a1與合成巨大動脈瘤囊軟化穿孔器的促進仔細解剖。在特別困難的情況下,小臨時剪輯可能ACoA放在兩側,允許遠端灌注ACA分支。

動脈瘤可以刺穿和吸入解壓後,動脈瘤是動員在前麵和穿孔器隔離和保護。類似於優預測動脈瘤的過程,視頻應用程序可能試圖同側A2前後的飛機,因為在外科醫生和動脈瘤之間。

我更喜歡使用直有窗的片段,同時保持身體的同側的A2在開窗法ACoA功能區的風險降到最低。我認真考慮後方顯示動脈瘤的血管內治療,因為真正的風險在顯微外科穿孔器。

術後護理的病人在接受夾結紮ACoA動脈瘤並不明顯不同於其他動脈瘤患者。盡管細致的解剖,最小回腹直肌切除,避免固定牽引器,鈍的風險影響是真實的;這通常影響顯著提高手術後一個月內。

術後抗驚厥藥物推薦,可以逐漸減少手術後一周開始。

• 使用固定牽引器必須最小化,避免無意損傷基底額葉內側穿孔器。
• 全麵了解血管解剖及其變化是成功的關鍵。失望的最常見原因是缺乏深思熟慮的計劃解決動脈瘤。
• 鍛煉耐心過早破裂的動脈瘤。術中出血很少導致不幸的結果,但是外科醫生的反應時出血最重要的區別。
• 讓動脈瘤及血管解剖學引導你正確的決定。不要強迫過早術前議程。

貢獻:Gustavo Luzardo博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.12