亞急性硬腦膜下血腫(sSDH)和慢性硬腦膜下血腫(cSDH)與急性硬腦膜下血腫(aSDH)相似，其積血發生在相同的潛在空間。然而，出現的時間，血腫的原因和手術治療的選擇是不同的。

根據定義，aSDH在初始創傷後72小時內出現，而sSDH在頭部創傷後4 - 14天內出現，而cSDH在創傷後14天或更長時間內出現。亞急性和慢性sdh的這種時間延遲導致血腫變得更加液體化，從而允許采用不同的手術技術。

盡管aSDH通常是強迫性創傷的結果，患有cSDH的患者可能有多種創傷史。創傷可能很明確，看起來無傷大雅，甚至沒有。事實上，大約40%到50%的cSDH患者沒有外傷史。cSDH的非外傷性原因包括使用藥物，如抗凝血劑和抗血小板藥物，以及某些罕見的基礎疾病，如血管畸形，蛛網膜囊腫硬腦膜肉瘤和腦膜瘤。慢性硬膜下血腫常見於老年人和有酗酒史的患者。

cSDH患者典型表現為以下一種或多種症狀:頭痛、步態失調、精神錯亂和失語。較大的血腫可引起明顯的腫塊效應，導致麻痹、癲癇或昏迷。

盡管cSDH可以在磁共振(MR)成像和計算機斷層掃描(CT)掃描上顯示，但CT成像被認為是金標準。CT在檢測血腫和估計年齡方麵具有優越的能力，此外，CT的成本更低，掃描時間更短，使用範圍更廣。此外，許多老年患者的植入物可能會阻礙磁共振成像。

CT無對比掃描不僅有助於確定cSDH的存在，而且還有助於確定血腫的年齡，這是選擇特定手術治療的一個重要因素。與正常腦組織相比aSDH呈高密度，sSDH呈等密度，cSDH呈低密度。這些密度的差異是由於血腫組成的變化造成的。一種形式的血腫占主導地位，但其他形式的血腫也同時出現，這是很正常的。

隨著血腫年齡的增長，它變得更加液體化，導致CT掃描顯示血腫密度降低。這種黏度的變化也解釋了手術幹預的差異。為了做出正確的診斷，通常不需要使用對比檢查;然而，對比可能有助於可視化等密度sSDHs的精確邊界。

非手術方法治療cSDH是有爭議的。無明顯腫塊效應的無症狀小血腫可接受停凝治療。每隔一段時間重複掃描一次，記錄血腫縮小的大小。如果腫塊效應的消退不明顯，手術清除是必要的。

盡管一些研究表明，地塞米鬆療法可在不進行手術幹預的情況下有效地用於治療c/sSDHs，但通常情況下，醫療管理要麼被證明無效，要麼需要長期住院。例如，中等大小的血腫，沒有明顯的中線移位，有輕度語言障礙或偏癱的患者，如果麻醉風險顯著，可以接受短期的地塞鬆治療。

一般來說，對於有明顯腫塊效應的cSDH患者，手術治療是更可靠的選擇。

出現明顯腫塊效應和中線移位並伴有嚴重頭痛的患者應立即撤離，因為在抱怨非特異性急性症狀的患者中已報道過急性代償功能失代償和腦幕後疝。

CT掃描的評估將揭示cSDH是單側還是雙側。雖然大多數cSDHs是單側的，但16% - 25%的患者存在雙側cSDHs。如果是雙側，兩種cSDHs可能需要同時治療。單方麵疏散可能導致對側疏散的擴大。如果對側SDH比較小，單側治療是合理的。

必須停止抗凝治療。應記錄相對正常的凝血功能。血腫複發的風險應與患者和護理人員討論。術前CT掃描發現血腫內存在大量分隔，應使操作者考慮采用小型開顱術而不是鑽孔。然而，大多數情況下，人們能夠通過毛刺孔開窗分隔。

如果血腫中含有少量的急性血製品，刺孔並不禁忌，但建議將刺孔置於急性成分之上。

雖然有幾種手術方法用於清除cSDHs，如鑽孔引流、麻花鑽顱骨造口術和小開顱術，我發現通過兩個鑽孔的鑽孔引流是最有效的技術。使用兩個鑽孔而不是一個鑽孔是必要的，因為通過一個鑽孔的清除可能導致血腫的次全清除，特別是在sSDH。我通常會植入硬腦膜下引流液(手術後持續1 - 2天)，但如果術中大腦擴張，清除硬腦膜下空間，我可能會放棄這一步。

根據外科醫生的喜好和病人的耐受性，可以使用全身麻醉或有意識鎮靜。病人取仰臥位，頭部置於馬蹄形頭枕上。如果cSDH是單側的，患者的頭部應向對側傾斜約30度。如果cSDH是雙側的，則頭部保持在中立位置。

兩個切口完成後，我用兩個小乳突牽開器露出頭骨。使用穿孔鑽製造兩個大的毛刺孔，硬腦膜以十字方式打開。這些動作可以使血腫排出。此外，在硬腦膜下腔內進行大量的衝洗，可以置換血腫中較堅實的部分。雙毛刺技術可以通過前孔有效衝洗，通過後孔排出血栓，反之亦然。灌水過程繼續進行，直到通過兩個鑽孔返回時灌水變得清澈為止。

硬膜下腔內任何輕度靜脈滲出的跡象均通過鑽孔和操作者的耐心進行溫和衝洗處理。我通常不會在硬膜下腔內使用紅色橡膠導管來清除無法觸及的血塊，並促進血腫的清除。

一旦衝洗液相對清晰，我在硬腦膜下的前毛刺孔插入後毛刺孔，放置一個9碼圓形Jackson-Pratt引流管，確保避免損傷後腦膜。然後將引流管進行皮下隧道穿刺，外部部分與頭皮縫合，以減少延遲移位的風險。

術後CT掃描可以確認cSDH的成功清除，通常在術後一天進行。如果血腫被充分排出，引流就會停止;這種手法避免了腦脊液的過度引流和一個或多個遠端腦出血的風險。

注意硬膜下腔內殘餘液體並不少見，但影像學顯示這種液體的密度與術前影像學顯示的血腫不同。如果出現新的症狀，也應考慮術後幾天的重複掃描。

術後，患者應在接下來的24小時內服用抗生素，並在術後一周內服用抗驚厥藥物。如果患者術前正在服用抗凝藥物，則應停止抗凝藥物的使用，直到影像學顯示所有或大部分硬膜下積液都已清除後再恢複。

雖然手術清除cSDH是一種常見且相對簡單的神經外科手術，但正確的術後護理對減少複發的機會至關重要。慢性硬膜下血腫在初次清除後1周或更長時間內複發約8% - 16%的患者。由於大多數發生cSDH的患者是老年人，因此必須仔細評估患者的既往病史，更具體地說，應該適當地恢複使用抗凝血藥物，以最大限度地減少複發的風險。

我通常在術後1個月再做一次CT掃描，以評估血腫的消退率。血腫幾乎完全消退的患者需要重新使用術前抗凝藥物。

高度淤積的慢性/亞急性血腫和那些難以通過刺孔清除的血腫是小額顳顱開顱術和血腫膜袋化的“開放”血腫清除的合理候診對象。

如果房室和分隔物不能附著於周圍的神經血管結構，則將其移除。這些分隔大多在骨開口的外圍被橫切，因為它們遠遠超出了開顱術的邊緣。

有明顯腫塊效應的大硬腦膜下血腫可導致意外的急性不可逆神經功能失代償，盡管初次入院時神經功能缺損相對不明顯。病情惡化時緊急減壓可能不會導致術後神經功能恢複。因此，對於相對無症狀且有明顯腫塊效應的病變，建議及時緊急處理。

• 盡管所有的sdh都與同一解剖空間內的血液積累有關，但s/cSDHs的出現時間、創傷史的強度和手術治療與aSDHs不同。
• 通過兩個鑽孔清除血腫是治療s/cSDHs最有效的外科治療方法。

貢獻者:Kendall burgtt, BS

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v8.ch01.3