原發性腦水腫可分為滲透性、腦積水、血管源性、細胞毒性和靜液性。腦腫脹也可以包括在這些分類中，並分為那些已知或未知的病因。

細胞毒性水腫是一種細胞內水腫，由依賴能量的離子通道失效引起。因此，鈉流入細胞導致細胞內水分子的轉移。細胞產生能量的裝置是線粒體。缺血病人的線粒體損傷可能導致能量衰竭。

這種類型的水腫中血腦屏障是完整的，因此在影像學上沒有增強，而血腦屏障的損傷是其關鍵機製vasogenic水腫．血清滲透壓降低導致滲透腦水腫，常見於抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)。高壓梗阻性腦積水是腦室周圍積水的原因腦積水的腦水腫．腫塊病灶的突然減壓可能引起靜液性水腫，這是由細胞周圍低蛋白液體的積聚引起的。

多種機製可導致腦腫脹的發展，神經外科醫生應迅速調查和緩解原因。缺血是腦腫脹的重要病因之一，其性質首先是細胞毒性的。當腦血流低於10ml/100 g/min時，線粒體功能障礙發生。結果，離子交換泵失敗和細胞毒性水腫發展。在缺血後期，血腦屏障被打破，血管源性水腫導致血清蛋白的細胞外滲出。

在幾乎所有的腦損傷中，都有一定程度的腦腫脹可導致顱內壓升高。挫傷和出血周圍會出現腫脹。從機製上講，血管損傷、血管源性水腫、缺血性水腫和細胞毒性水腫可導致這種情況。

挫傷中心部位滲透性高，滲透性水腫也可導致腦腫脹。急性硬膜下血腫可引起腦半球彌漫性腫脹，大硬膜外血腫也可發生這種情況。彌漫性腦腫脹也可能發生在輕微的頭部創傷，這種情況尤其發生在兒童身上。人們對這種災難性疾病的發病機製了解甚少，而且傳統治療方法往往對其沒有反應。

急性無控製的術中腦腫脹是外科醫生工作生涯中最可怕的事件之一。大腦的全部或部分腫脹可能是原發性或繼發性的。管理原則對患者的安全至關重要，它們對手術結果的影響最大。術前規劃對預期和緩解顱內高壓非常重要。提前計劃預防腦腫脹比在腦腫脹發生時進行治療更有效。大多數情況下，術前診斷的血腫、腫瘤或囊腫是病因，立即對其進行減壓可以緩解緊張。

術中災難性腦腫脹最常見的病例有以下幾種:

1. 與動脈瘤失控出血相關的術中出血:處理方案取決於顯微解剖的階段。更多的細節將在關於術中動脈瘤破裂的處理．
   

   無近端控製的動脈瘤過早破裂

2. 動靜脈畸形手術中“正常灌注壓突破”:我不相信這種情況被可靠地證明存在。大多數動靜脈畸形(AVMs)手術中的腦疝都與隱匿的血腫和不恰當的早期靜脈犧牲或因病灶過早凝固而引起的動靜脈動力學改變有關。血壓控製(安全低血壓:低於基線收縮壓約20-30%)和檢查術野隱蔽性血腫是必要的。如果不能立即找到原因，則應中止操作;10天後的第二次嚐試，幾乎無一例外都能成功切除平靜的大腦。
   

   失控的動靜脈畸形:擺脫困境

3. 外傷性硬腦膜下血腫減壓術中無法控製的腦疝:這種嚴重的腦腫脹通常與神經血管自動調節的喪失有關，可能是致命的。無功能的大腦(顳葉)可以切除。不應更換骨瓣，頭皮必須迅速閉合。術中超聲檢查或術後立即CT掃描應排除對側硬膜外或硬膜下血腫的擴大。
4. 靜脈引流受阻(靜脈竇阻塞)可導致充血性腦腫脹。靜脈竇應重建或血管重建。應重新檢查患者頭部的位置和腹部壓迫，以確保足夠的靜脈回流。
5. 其他不太常見的腦腫脹原因包括癲癇、高血壓、麻醉不足、通風不足和氣道壓力過高。這些病因通常與麻醉有關。外科醫生不應該采取激進的大腦收縮，而是應該與麻醉團隊溝通，以解決潛在的原因。
   

   真性PCoA動脈瘤:由於氣管內管受損導致大腦緊張

6. 在處理室旁腫瘤和血管病變時，腦室內出血引起的急性腦積水可導致顱張力的暴發性增加。出血源必須立即控製，腦室出血軌跡應定位，並易於接近腦室內血液清除以打開腦脊液通路。
   

   丘腦動靜脈痙攣與“突擊行動”

7. 長時間的手術和大量失血導致凝血功能障礙和腦腫脹。在這種情況下，應立即放棄這一程序，並計劃進行第二階段的手術。

在處理腦腫脹時，外科醫生應盡可能找出潛在的原因。同時，采取綜合措施可以抑製劇烈的張力，減少損傷。提高床頭和異丙酚(得普利麻)對急性腦腫脹有一定的緩解作用。使用異丙酚，我在某些情況下成功地緩解了手術中後顱窩內的原發性腦腫脹。

在進行侵略性低血壓時應格外小心，因為它可能導致局部缺血。末端潮汐二氧化碳分壓測量確保氣管內管的通暢。在我自己的多個病人中，由於延遲意識到氣管內管在門牙附近彎曲，導致大腦緊張程度急劇增加。扭結的解除立即緩解了緊張。

降低顱內壓的一般措施將有助於扭轉強烈的顱張力峰值。它們包括1克/公斤的甘露醇靜注，腦室造口引流腦脊液，以及抑製爆發。

盡管進行了仔細的檢查，但仍無合理原因的顱張力突然強烈增加可由術中癲癇引起。如果懷疑有這種情況，應使用冰鹽水衝洗和靜脈注射苯二氮卓類藥物。在尋找皮質下深部擴張性血腫時，術中超聲可以很好地顯示。放鬆硬腦膜的帳篷和阻塞靜脈竇的地方也可以減少腫脹。

在不明原因的腦腫脹的處理中放置腦室外引流是非常有益的。它也可以用於診斷。當所有的措施都失敗，潛在的病因不確定時，建議通過擴大顱骨瓣減壓。擴大皮膚切口，然後關閉，無需硬腦膜封閉或骨瓣置換。這個操作可以給團隊足夠的時間進行緊急CT掃描。根據影像學檢查結果，患者可能需要重新開顱和延長開顱時間。

在某些情況下，可以挽救生命的最後一種嚐試是進一步擴大開顱術，然後部分或全部切除無法控製的腫脹的病理性大腦。這種切除應該在考慮到大腦皮層的情況下明智地進行。

• 在發生重大腦損傷之前，任何術中腦張力的突然增加都應該被認真對待，並仔細尋找潛在的原因。
• 發現術中腦腫脹潛在原因所需的算法步驟取決於患者的初始診斷。一般情況下，應排除深部血腫，評估可能與麻醉有關的原因，並實施腦室造口術。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.14.1