在醫學院期間為神經外科住院醫生做準備的強度，以及在實習和住院期間幾乎壓倒性的病人護理任務，使得在手術室協助主治醫生的壓力具有挑戰性和精疲力竭。在協助受訓者維護患者安全的同時，這是至關重要的;主治醫師的工作是指導學員了解哪些任務對學員來說是安全和合適的。

考慮到神經外科住院醫師所負責的任務的多樣性，定義一個真正的傑出或“偉大”住院醫師是一項艱巨的任務。成功的住院醫生通常表現出的品質包括:可信、高效、獨立學習、強烈的職業道德、高度關注細節和有個性。同樣，主治醫生的優秀支柱(3a)是可用性、親和力和能力，按此順序排列。

主治醫生不應該也不會讓受訓者在監督下或單獨操作，除非醫生對受訓者的能力感到滿意。因此，居民有責任證明自己的技術能力。做手術是特權，不是權利!

在培訓的早期幾年，學員經常會發現自己在手術的關鍵部分直接協助主治醫生。因此，在手術前了解作為助理的期望是很有價值的。

在本章中，我將討論住院醫師作為手術室優秀助手的一般標準。有關醫學院學生在神經外科服務分實習期間期望的其他討論，請參閱Subinternships一章。

對於更資深的住院醫師，我個人認為，如果他或她被證明是一個非常有效的助手，他或她已經準備好執行一個程序。這一理念建立在這樣一個事實之上:助手可以可靠地預見操作中的每個機動，並在前一步和下一步的基礎上促進每一步。

我總是告訴我的住院醫生，要獲得主治醫生的完全信任需要數年時間，但隻需要幾分鍾就可以永遠失去這種信任。因此，他們必須始終認識到他們的每一個動作。個人責任是可靠的基石。

誠信也許是一個成功的培訓生所要求的最重要的特征，應該作為每個住院醫生的基本素質來保持。這是主治醫生允許住院醫師履行病人護理職責，根據住院醫師報告的事實作出決定，並在手術室安全地教導住院醫師所必需的素質。

隻有當住院醫生意識到自己的局限性並始終知道何時求助時，他們才能贏得主治醫生的信任。尋求幫助是一種力量的標誌，如果方法得當，而不是作為獨立學習的替代(見下文)。這可以應用於手術室設置或尋求谘詢時，因為每個任務都可以呈現新穎和具有挑戰性的情況，將激發初級住院醫師認識到他或她自己的知識差距，並通過依靠高級住院醫師和主治醫師的進一步指導克服這些挑戰。正是這種對自身局限性的認識，是初級住院醫師證明其值得信賴的必要條件。

在可信度方麵更進一步，一個優秀的住院醫師是一個能夠獨立履行與他或她的訓練水平相適應的職責的人，但更重要的是，他能夠準確地識別出一個病例何時需要資深住院醫師或主治醫師的監督。

展示自我導向的學習欲望有助於展示一個人的成長能力，承認一個人不是所有的答案，並向觀察者保證，受訓者致力於永久的學習。

獨立學習者不需要監督來擴展他們的知識基礎，但他們主動地發現可以自主解決的差距。

對於住院醫師來說，教育媒體可以采取多種形式，包括同行評議的研究文章、教科書、音頻講座、在線資源、地方和區域課程和會議、全國會議，以及手術室、重症監護室、診所或急診科的患者護理場景。住院醫生應該利用所有這些學習機會。

在獨立教育領域掙紮的居民的標誌是一個依賴他或她的上級學習，缺乏獲得知識和經驗的自我激勵動力。

獨立學習技能對於住院醫師在整個住院期間的實踐是至關重要的，從實習時患者護理的基本原則開始，到作為經驗豐富的主治醫師掌握手術技術結束。每一階段的培訓都需要動力，以便將知識提升到下一個層次。這種哲學對於外科醫生在他或她的職業生涯中不斷成長是必要的。

住院醫生對細節的關注通常是一種天生的性格特征，很容易被其同行和上級識別出來。特別是神經外科，由於病人病情的關鍵性質和手術過程的複雜性，需要對細節給予極大的關注。

作為一名初級神經外科住院醫師，接電話是一項艱巨的任務，需要對細節有強迫性的關注;現代病人護理的複雜性很容易被忽略，即使是微小的任務。對病人護理和學術領域的所有責任采取注重細節的方法將展示住院醫生的能力。

在高級住院醫師層麵，對細節的關注通常采取詳細的手術計劃和對輔助病人護理的初級住院醫師的細致監督的形式。這反過來又促進了初級住院醫生的教育，改善了病人的護理。

神經外科住院醫師對效率的需求隨著病人數量的增加、細致的文件要求以及研究生醫學教育認證委員會(ACGME)規定的每周工作80小時的限製而日益明顯。住院醫師必須快速準確地完成患者護理的所有方麵，以成功地滿足患者護理量的目標。

來自一個使用精確培訓模塊的歐洲心髒外科住院醫師項目的數據顯示，盡管工作時間有限，住院醫師仍保持了手術病例量。因此，效率應該是教育工作者鼓勵和促進的一種品質，以加強住院醫師的工作和培訓。

這種高水平的效率不是任何居民的天生技能，但它可以通過實踐和指導來發展。重要的是，在學習過程中，速度應該跟隨準確性，因為準確性確保了患者護理的高級水平。

效率不僅是住院醫生工作流程的一個重要方麵，更重要的是，對主治醫生來說也是如此;效率使外科醫生能夠滿足他或她的時間在臨床、學術和個人方麵的巨大需求。

專業是保持與每個住院醫師計劃相關的高質量護理的關鍵因素。同樣，住院醫生必須有風度，樂觀，並在工作環境中傳達積極的感覺。他或她必須能夠與患者聯係起來，並為臨床護理提供一個舒適的環境。

這些原則共同促進了高質量的患者護理，使患者個體能夠感知，並使地方和國家社區的觀察員能夠明顯地看到。

住院醫師必須培養並最終擁有一種天生的領導意識。這一特點對於神經外科住院醫生來說更加關鍵，因為通常有大量的病人由一個住院醫生照顧，使得團隊合作和溝通這對提供高質量的醫療服務至關重要。

老年住院醫師必須培養他們的領導能力和指導能力。解決衝突和組織領導技能必須在這些信息豐富的年份積極學習和實踐。

在分配病例後，受術者應與主治醫生溝通，以確認他或她參與了該病例，並為手術製定路線圖。培訓生還應徹底回顧患者的病史、症狀和手術指征，以便在幹預期間進一步參考。

在與主治醫生確認手術計劃後，訓練生應在手術當天向患者進行自我介紹。術前應對患者進行標記。

根據美國衛生與公眾服務部醫療保險和醫療補助服務中心的規定，住院和術前評估必須在預定手術前30天內進行。如果在手術前30天以上記錄了評估結果，則應在患者接受手術幹預前進行一次新的徹底評估並記錄。

受訓人員應在術前護理單元對患者進行評估，以確定患者的基線功能水平，以便在術後進行比較。

受訓者應及時進入手術室，最好是在病人到達之前。為了有效地進行任何神經外科幹預，術前影像學檢查應在手術過程中立即提供。為此，學員應準備醫學數字成像與通信(DICOM)庫上的成像。

為避免延誤，住院醫師應在主治醫生到達之前準備好他或她的手術放大鏡和鉛圍裙(如果合適的話)。如果受訓者能夠自如地將病人放在手術室的操作台上，可以在通知主治醫生病人到達手術室之前進行這一操作。手術計劃應與麻醉師和手術室的外科工作人員一起審查。適當的準備，包括討論術中需要(特定的器械等)，可以顯著提高手術效率。

如果對外科醫生的偏好有足夠的經驗和熟悉，受訓人員可以使用顱骨夾。在使用顱骨夾前，檢查每個患者的影像學和手術史是很重要的，以避免釘住鼻竇、以前的開顱缺損或分流庫。有關此步驟的更多詳細信息，請參見顱骨夾位置一章。

接下來，學員可以標記手術切口的預期位置，並應用手術前皮膚磨砂膏。這時，受訓者可以通知主治醫生手術部位正在消毒。大多數主治醫生喜歡在手術部位準備好之前檢查手術位置和切口。一個有自知之明、善於傾聽、積極響應手術室團隊需求的初級住院醫師將證明他或她的卓越能力。應當歡迎建設性的批評。情商正念在這裏尤為重要。

如上所述，住院醫生向主治醫生展示能力並保證信任和能力的第一步是在手術過程中向主治醫生傳達自己是一名有效助手的印象。

住院醫師必須注意，外科醫生將不確定，也應該不確定早期實習生的能力。因此，受訓者應該在主治醫生的觀察下，用語言說出他或她能自如執行的每一個步驟。

我強烈建議初級住院醫師花足夠的時間在解剖屍體實驗室熟悉顯微鏡下的工作。處理組織和鑽孔，以及理解複雜的顱底解剖學，都應該在進入手術室之前進行練習，並期望主治醫生觀看你的操作，而你希望給所有人留下深刻印象。希望不是一種說服策略。事實上，對你的技術能力的第一印象是最重要的，它將對你未來的能力產生持久的影響。

主治醫師與住院醫師之間的對話應充滿信心和冷靜，以確保學員有能力執行必要的手術操作。在安全準確的機動過程中控製自信(以及沒有自信和矛盾的動作)代表了技術能力的標誌。

主治外科醫生必須具有耐心的行為舉止才能使助理成功。我的哲學是不要求按照我的方式行動;相反，我接受各種安全的操作，這樣助手就可以安心地進行安全的實驗，而不必不斷猜測我的預期。

受訓者應注意主治醫生對情況的看法。主治醫生有責任安全實施手術，以有效的方式進行手術，並同時教育受訓者。記住這些目標可以讓學員理解主治醫生行動的動機，並使他或她的目標與這些動機一致。

在工作環境中，為了給每個人留下深刻印象而努力工作是沒有成效的，還會導致不信任。偉大領袖的標誌是通過影響而不是告訴每個人他們想聽的話來領導。事實上，如果你能證明你能以專業的方式積極地影響他人，同時維護患者的利益，你將獲得同事、外科醫生和監督外科醫生無與倫比的尊重。

每個住院醫生經常與一到兩個他覺得最舒服的主治醫生建立特殊的關係。除了定期主動向科室的所有主治醫生詢問他/她的表現反饋外，住院醫生還應該利用這些特殊紐帶，坦率地深入詢問他/她的表現。這種形式的反饋不僅糾正了潛在的不良行為，也強化了良好的行為。

學習曲線概念被定義為完成手術並獲得合理結果所需的手術數量(通常是30-50個相對相似的病例)。不是每個人都能成為一個熟練的複雜脊柱外科醫生或顱底顯微外科醫生，住院醫生必須對自己誠實。對一個人的能力的合理預期可以為實際的度量奠定基礎，這將允許住院醫師在住院期間監督他或她的進步。

我相信在住院醫師實習期有一個臨界點，當住院醫師獲得足夠的專業知識時，會感到舒適安全，可以在手術室獨立完成一般技術難度的手術。這個轉折點通常發生在大四結束時，之後在大四/最後一年。不幸的是，由於他們的導師或他們自己與生俱來的技術技能的原因，一些住院醫生從來沒有達到技術成熟的這個階段。獎學金的經驗通常不能彌補這一不足。

考慮到與工作時間限製相關的病例暴露限製，我強烈建議我的住院醫生在他們接受培訓的第三年中期之前宣布他們的專業領域(顱骨、脊柱、血管內或相關亞專業)。這一目標使住院醫生能夠專注於參與感興趣的案件，並監測自己的學習曲線。教員們也更有可能在技術和學術上更有效地指導居民在公認的集中領域。此策略允許及早發現缺陷並加以補救。

顯微外科手術不是一項觀賞性的運動，為了達到技術能力，住院醫生必須直接參與。目前神經外科訓練中的觀察模式已經過時;在培訓過程中，需要更多結構化的模型來逐步提高住院醫生的技術能力。

手術結束後，學員應參與取出顱骨夾(如適用)，將患者從手術台上轉移到患者轉運床上，並確保患者在麻醉後護理單元中的穩定性。在麻醉恢複後，受訓者還應對患者進行全麵評估，並與主治醫生討論結果。

助理/住院醫師將密切參與計劃術後護理;這個計劃需要詳細討論。討論的項目包括術後所需的影像學檢查、抗生素/癲癇預防、類固醇管理、疼痛藥物治療方案、術後支具、動員計劃、引流管理和處置計劃。

在學員有足夠的經驗後，可以向主治醫生提出患者護理的這些方麵作為術後計劃，以展示學員的能力。

如果執行得一絲不苟，這些簡單的任務可以向外科醫生保證，助理醫生的目標是為病人提供高質量的護理，細致入微，細致入微。通過重複，這使外科醫生對受訓者有了信任和信心。

• 當住院醫師/助理高估了自己的專業水平時，最困難的情況就出現了。這種情況往往會導致對患者的傷害和對助手培訓的妥協，因為受訓人員的手術特權會被最小化。
• “牛仔”和匆忙的行動，甚至不考慮後果，都是災難的源頭。
• 住院醫失敗最常見的原因是不誠實、醫學知識貧乏和技術技能不足。
• 助理最常犯的錯誤之一就是在培訓初期就覺得自己有資格獨立操作。這種衝動會疏遠和注入監督外科醫生的不信任感。理解一個人的長處和弱點需要時間，而這種理解是技術成熟的終極要素。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.18