由於其位置、側突和顱頂附著於顳葉，近50%的大腦中動脈(MCA)破裂動脈瘤表現為腦實質內血腫。大多數(80%)血腫位於顳葉。

任何在Sylvian裂周圍和內部有自發性血腫的患者，伴隨或不伴隨蛛網膜下腔出血，都應該進行血管成像以排除潛在的血管異常。

由於MCA動脈瘤的遠端位置和其寬頸形態，對於大多數患者來說，夾子結紮比血管內治療更成功，風險更低。顳葉血腫緊急需要手術減壓是顯微手術的另一個適應症。

需要仔細分析術前研究，包括M1的長度和形態以及動脈瘤穹窿的方向。應該評估MCA三分叉的存在。

應該確定動脈瘤沿血管樹的確切位置，外科醫生在腦中構建通向動脈瘤頸部的M2分支的地圖。我研究額幹的位置，因為這條血管隱藏在手術盲點中，以便通過顳上回暴露，如下所述。頸部或穹窿處有鈣質斑塊提示需要為血運重建做好準備。

血塊的確切位置指引操作者找到破裂的穹窿位置。如果術中破裂發生在近端控製未到位的情況下，出血道可以預測出血發生的位置。例如，如果血腫擴展到額葉，術中動脈瘤的複發會導致額下回的皮質破裂，而不是裂口或顳上回。

在CT血管造影中，血腫相對於MCA分叉的位置也可以確定最初可以安全抽離血腫的哪一部分，以實現大腦放鬆。

詳情請參閱大腦中動脈動脈瘤章節了解更多細節。

一個逐層解剖是顯露MCA動脈瘤的理想方法。

MCA分叉動脈瘤是動脈瘤性腦內血腫需要緊急清除的最常見原因。在本章中，我將回顧顯微手術血腫清除和這些動脈瘤夾結紮的技術原理。有關開顱術和MCA動脈瘤暴露的一般概念，請參閱大腦中動脈動脈瘤一章。

翼點開顱術治療MCA動脈瘤比前交通動脈瘤更遠地沿著Sylvian裂延伸。這一因素尤其適用於長M1段的後突出動脈瘤。血腫的位置通常要求更大的開顱術。

動脈瘤/血腫與顴弓的垂直距離及其相對於穿過外耳道的垂直線的水平距離確定了開顱術的邊界。

如果由於無法控製的腦腫脹而有可能需要進行開顱手術，則開顱手術應更加慷慨。

該手術最重要的方麵是盡早獲得近端控製。使用甘露醇和腦室造口術進行腦脊液(CSF)引流的高滲治療有助於早期放鬆大腦，而不需要有過早囊破裂風險的激進血腫清除。

在蛛網膜下腔出血或腦實質內血腫的病例中，一些同事傾向於從靠近頸動脈脊上池的近端開始剝離，以便通過沿ICA至MCA分叉的順行剝離盡早獲得近端控製。這種策略將相當大的收縮力放在緊張的額葉和顳葉，存在一個大的腦內血腫。這種收縮可能使囊上的血塊不穩定，導致術中過早出血。

裂隙內堅韌而有組織的凝塊的存在為經椎體顯微解剖提供了技術挑戰。

由於上述原因，我使用經皮質入路治療與顳或額部血栓相關的MCA動脈瘤。硬腦膜打開後，額下剝離確保頸動脈脊上動脈近端控製，腦脊液從頸光池釋放。由於大多數血腫都在顳葉，在顳前上回進行一個小的皮質切開術可以有效地將血塊的安全部分從穹窿中移除，以實現所需的大腦放鬆，並繼續動脈瘤周圍的顯微解剖。

接下來，我沿著M1的下側以標準的方式從近端到遠端進行顯微解剖，以找到它的分叉。如果在近端至遠端軌跡上沒有對M2主幹進行係統的解剖，且對M2相對於頸部的病理解剖不甚了解，很容易在裂隙中遊離，無意中落在動脈瘤囊上。

顳側M2幹通過這個較差的工作角度更容易被發現，而額側M2幹則更容易隱藏在動脈瘤頸後麵。暫時的M1閉塞有助於動脈瘤的活動，並使額幹遠離頸部，以確保夾子刀片有足夠的通路。

解剖繼續沿著更容易識別的解剖部位，顳近端M2，向頸部和額葉近端M2。分岔後的莢狀紋狀動脈被識別和保存。在沒有暫時阻斷M1的情況下對囊進行激進的強行操作容易導致過早破裂。

在整個解剖過程中，我避免使用任何固定的牽開刀片，因為刀片經常限製我的工作角度，導致皮質損傷。我可能會使用一個固定牽開器刀片作為我的“第三隻手”，在最後微調固定夾的過程中，同時我使用抽吸裝置來操作夾刀片中的動脈瘤頸和穹隆。在早期的解剖過程中，我避免對動脈瘤葉(通常是顳葉)進行任何明顯的收縮，以防止意外破裂。

隨著M1和m2的暴露，下一步是動脈瘤頸的近端和遠端剝離。在困難和危險的夾層操作中，暫時切除M1遠端有助於軟化動脈瘤，尤其有助於分離附著在穹窿上的分支和穿通動脈。在老年患者和動脈粥樣硬化患者中，由於側支支持不足，應避免或非常謹慎地使用臨時切除。頻繁的再灌注操作是必要的。

必須將動脈瘤頸部完全切除，去除粘連，並將動脈瘤穹窿從周圍的薄壁組織中移開，以便檢查頸部的上側。該技術將防止射孔血管混入永久夾片中。

外科醫生必須對夾層保持警惕，保持耐心，在紋狀動脈、顳前動脈和M2幹完全遊離夾層和完全了解局部解剖情況之前，不要進行過早的永久夾展開。很容易忽略其中一個M2 -特別是額側或第三個M2幹，它們通常隱藏在動脈瘤後麵。

最簡單的剪法，直的或彎的剪法通常是最好的。在完全解剖頸部以及近端和遠端血管後，應在暫時性近端循環“低流量”情況下進行夾閉。

夾葉通常平行於M2樹幹的平麵，垂直於M1樹幹。如果圓頂已經很好地動員，它可以很容易地操縱成一個直夾。

夾閉後的微多普勒超聲和熒光血管造影應顯示所需血管的通暢和動脈瘤的排除。如果在主幹或穿通動脈內有血流減少或逆行的問題，應調整夾。如果熒光血管造影證實囊囊閉塞，我就常規穿透囊頂以證實這一發現。熒光假陰性的研究並不少見，部分與囊壁厚導致發射熒光信號不足有關。

如果動脈瘤在近端控製之前就破裂了，人們不應該急於去除凝塊上的皮層，並試圖用一個長臨時夾子夾住動脈瘤，並可能夾住M1和M2分支動脈。首先應通過大口徑抽吸裝置定位和壓縮出血部位，使用小棉花肉餅進行控製。低血壓很少有幫助，並增加缺血的風險。如果發生無法控製的大出血，靜脈注射腺苷可引起短暫的心髒驟停(30-45秒)，並可對破裂點進行解剖和檢查。

接下來，M1細胞被高效而不急躁地解剖。然後在M1主幹上放置一個臨時剪輯。我容忍一些逆行性出血，以避免動脈瘤夾閉引起的遠端缺血。動脈瘤頸部夾層然後進行有效的安置試探性或先導夾。如果在頸部發現了一個小裂口，在頸部和動脈瘤之間用一小塊棉布將封堵頸部的缺損，同時保持母血管的通暢。請參閱關於術中破裂的處理技術上的細微差別。

確認動脈瘤排除後，切除其他部分血腫。在原始血腫腔的後部通常有額外的血塊碎片需要清除。

在徹底清除血栓後，大腦應該是非常鬆弛的。

• 對於有血栓的MCA動脈瘤，在不去除過多血栓的情況下，早期近端控製M1是必要的。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.15.3