成功的顯微外科手術建立在嚴格的止血基礎上，依賴於清晰無血的手術野。此外，手術的效率取決於高能見度和非模糊的環境，在這樣的環境中，外科醫生的手術工作流程不會經常因試圖清除現場的血液而中斷。手術時間過長最常見的原因之一是長期試圖控製出血，這是由糟糕的手術計劃造成的。

通過精心設計的切除操作(在手術早期切斷腫瘤底部的血管或中斷其血管蒂)和使用手術走廊以最大限度地減少對腦膜的侵犯，止血效果最好。自然的半球間平麵和蛛網膜平麵為保護大腦和避免術中“滲出”提供了機會。應避免使用固定牽開器進行強力牽開，因為它會導致腦充血和過量靜脈出血。不幸的是，這一現象沒有得到充分認識。

在腦表麵用力吸力也會導致腦膜損傷和持續滲出。持續的低流量衝洗可以清除農田，避免強力的抽吸，防止顯微鏡強光對組織的熱損傷——應該大量使用。

緩慢的血液從硬膜外腔引流到深部手術野是一種麻煩，可以顯著阻礙硬膜內工作。在打開硬腦膜之前，保持頭皮、骨骼、硬膜外和硬腦膜的完整止血是至關重要的。翼點的區域尤其有問題，值得特別注意。在這個區域，由於硬腦膜從骨頭上剝離，小的硬腦膜內靜脈撕裂可導致緩慢出血。凝血酶浸泡過的明膠海綿粉末可以輕易堵塞骨頭上的微小出血點。

在遠離顱骨內部和超出開顱邊緣的硬腦膜積極活動可使硬膜外出血和術後血腫形成複雜化。我通常會進行兩到三次縫合，以改善靜脈出血的來源。

單極子(Bovie)除了開顱手術，這種傳統的燒灼方法很少用於顯微外科手術。它對解剖肌肉和筋膜麵是有效的，但這種燒灼的任意模式限製了它在硬膜內的使用。

我用單極燒灼術切斷了淺表腦膜瘤的骨性和硬膜附屬物的血管，可以,血管外皮細胞瘤．我甚至試過用這種方法在後窩沿著硬腦膜止血頸靜脈．Bovie環電極可以有效治療巨大腦膜瘤，但它們往往很快焦化，因此其應用受到限製。

有心髒起搏器的患者必須避免使用單極燒灼，因為燒灼的電流會幹擾心髒起搏器的活動。

雙極凝血:該設備通過鉗的兩個尖端對組織進行更精確的凝固。我還使用帶有鋒利尖端的雙極鉗的彈簧作用來輕柔地剝離蛛網膜。這些優點使細尖雙極鉗成為顯微外科手術中最實用、適應性最強和多功能的儀器。

外科醫生了解雙極鉗的優點和局限性是很重要的。如果使用有效，該儀器可以替代多種其他工具，如微剪、精細解剖器和固定牽開器。明智謹慎地使用雙極鉗作為一種多功能器械，可以避免不必要的其他器械的交換，從而提高手術效率。

在Sylvian裂時，鉗尖的彈簧作用可以迅速地解剖、移動並輕輕撕脫額顳蓋之間的薄蛛網膜。必須避免強力鈍性切開厚的蛛網膜或粘附的腦膜表麵，而應使用微剪刀。“閉合”的鉗尖也可用來代替精細解剖器，輕柔地調動Sylvian動脈。重要的是，鑷子的細尖可以抓住包裹腦神經的蛛網膜，並將其從腫瘤囊中移開，而無需操縱敏感神經本身。

鑷子尖端的焦炭會導致無效的凝血。鉗子不應該完全近似於平滑凝固。相反，應該在尖端之間留下少量組織，以便凝血功能有效工作。大電流導致周圍組織燒焦和撕脫傷，但沒有止血效果。在尖端灌水可以最大限度地減少焦化和散熱。

使用雙極燒灼術最常見的錯誤是用鉗沿皮層不加選擇地凝固出血源。這種方法導致進一步的皮質損傷和出血增加。相反，控製灌溉應該用來清楚地確定確切的來源;沿著傷處軸線正確使用止血鉗可以止血，同時保護鄰近的神經血管結構不受熱損傷。

通過使用小塊濕棉布和填塞技術，可以更有效地控製皮質的緩慢出血/滲出。同樣，如果一個小穿支無意中從其母動脈撕脫，則發生凝血不使用一小塊棉質填塞將使自然止血機製有機會堵塞管壁缺陷，而不會危及母動脈。

銀/盡情剪輯可用於大血管和硬腦膜靜脈結紮(枕竇或岩上竇)，但在顯微外科的應用非常有限。

骨蠟是用來封住骨頭出血的。它也可用於空氣竇的閉塞，以避免腦脊液泄漏。這種蠟可與明膠泡沫粉或外科纖維混合，以堵塞棘孔出血。

這種形式的凝固可以非常有效的顯微外科治療靜脈出血。

雙極凝固傳統上被認為是止血的唯一模式動脈出血在顯微手術。根據動脈的重要性和它的口徑，如果可能的話，初級閉合撕裂是理想的。

靜脈竇壁撕裂的大小決定了止血和保存靜脈腔的方法。

較大的撕裂理想的治療方法是使用精細縫合線進行初次縫合。然而，這通常是不可行的，必須用一塊脊周或肌肉來加強閉合。或者，硬腦膜可以反射在撕裂上，用來重建靜脈竇的頂部。請參閱有關章節硬腦膜靜脈竇損傷的修複欲知詳情。

海綿竇出血過多可以通過注射纖維蛋白膠來控製。

由於止血機製的改變，嚴重的閉合性頭部損傷或出血過多和大量換血可導致不可控的彌漫性靜脈出血。這種緊急情況需要對病人的整體止血參數進行評估。凝血酶浸泡明膠海綿粉末可瞬時有效。糾正彌散性血管內凝血(DIC)的根本原因是最好的策略。當發生彌漫性靜脈出血時，通常最好立即中止手術，一兩周後再進行第二階段手術。

骨蠟是治療骨出血最合理的方法。Floseal粉末(Baxter, Deerfield, IL)對骨和靜脈出血也有效，特別是在鼻內窺鏡手術期間。

• 在血管腫瘤切除術的術前規劃中，操作者應考慮在解剖早期將腫瘤斷流的方法。預防不必要的失血是實現術中止血最有效的策略。
• 保存腦膜表麵和避免積極的腦收縮可以預防皮質挫傷和相關的靜脈滲出。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.13