外科醫生應該使用器械進行手術的觀念以最舒服的方式應該是挑戰。外科醫生必須認識到使用多種可用顯微外科工具的正確方法。最重要的是所選擇的方法和儀器要保護正常的結構和徹底有效地處理潛在的病理。在正確的手，簡單的工具導致執行複雜和有效的機動。最終決定手術技巧、技藝或精通程度的是對器械的操作。

該儀器的精確操作建立在靈活的角度，溫和的力量和外科醫生完全靈活的雙手可擴展的操作性基礎上。恰當使用顯微外科器械是手術安全、高效的標誌之一。這一主題在神經外科教科書和文獻中經常被忽視，值得重視。

當我使用任何樂器時，我認為它是我手的延伸。有幾個概念驅動儀器的選擇和應用:

1. 更短、更精細、更鋒利的器械更精確，造成的創傷更小。
2. 在選擇器械時盡量少使用，避免了混亂，提高了手術效率，並使手術助手的混亂最小化，同時便於可靠的器械識別和交換。也就是說，操作熟練程度體現在使用一種或幾種器械，連續進行大量有效的操作。
3. 手術工具的選擇及其使用細節最終決定手術操作的成功與否。了解每一種儀器設計背後的原因。
4. 最後，有了經驗，外科醫生應該改進器械與組織相互作用時的方向、力度和過渡運動。

本章回顧了避免濫用儀器的細微差別。值得注意的是，最熟練的外科醫生往往有個人手術托盤，其中包含數量有限的“特殊”儀器。

手術刀常被誤用。

鑽孔顱骨會對大腦軟組織和鄰近的顱神經造成極大的危險。通過在顯微外科實驗室的練習，操作人員必須非常熟練地使用鑽頭。在顱神經上鑽孔應該模仿使用畫筆，並以一種非常可控的方式，用柔軟的“觸感”進行。鑽頭應經常更換，並保持鋒利，以避免使用武力和鈍鑽。動作要流暢、有係統。

小心在棉質餡餅等鬆散物體的範圍內鑽孔，因為它們會變成危險的彈丸。

鑽頭也可能會“跳躍”或以不可控的方式在外部桌子的鋒利邊緣滑動，並損害周圍的組織。穿穿器鑽頭包括一個彈簧機構，當鑽頭頂端的壓力釋放時，比如當骨頭被硬腦膜取代時，彈簧機構會停止旋轉。這種彈簧機製有失敗的風險，尤其是在凹凸不平的頭骨表麵上。因此，我放棄了使用打孔鑽頭，而是使用橡子形狀的鑽頭，這樣可以更好地控製去骨。

一旦顱骨內部台麵被破壞，就用刮匙擴大最初的顱骨開口，然後用一個薄踏板Kerrison衝床擴大缺損。這些循序漸進的操作將鑽頭振動傳遞造成的硬腦膜和皮層損傷的風險降到最低。

這些振動對大腦是非常有害的，尤其是當顱內張力稍微升高的時候。鑽孔和開顱術中鑽頭的劇烈運動和振動可引起蛛網膜下腔或硬膜下血腫。如果硬腦膜附著或靜脈竇在附近，則需要多個單孔。關於使用鑽孔放置毛刺孔的其他原則，請參閱本章鑽孔和骨瓣．

使用#3 Penfield解剖器將硬腦膜與內表廣泛分離。由於這種盲目操作是通過硬膜外空間的觸覺來指導的，因此，如果解剖器用力離開內台麵，會導致硬膜撕裂，導致皮質挫傷。

開顱刀柄要垂直於顱骨表麵，因為前後傾斜可以使踏板脫離對骨頭內部台麵的追逐。如果開顱術沒有有效推進，強行操作鑽頭是不利的，因為這會導致鑽頭劇烈振動長時間傳遞到腦表麵，並可能導致硬膜下出血、蛛網膜下腔出血和腦出血。這是初級住院醫師最常犯的錯誤之一。總之，應盡量減少使用鑽頭，因為長時間鑽孔是有風險的。關於開顱手術的更多細節，請參閱本章鑽孔和骨瓣．

開顱手術不能做急轉彎。它可以做寬的和精心計劃的轉彎，否則額外的不必要的鑽孔是必要的，以創造足夠的溝槽在頭骨上的踏板通過銳角。這種錯誤經常發生在翼點開顱術的額部。持續灌溉。

當鑽頭在鋒利的骨邊緣移動時，我總是穩定和休息我的手，以避免不受控製的移動，這可能會迫使鑽頭滑動。同樣，與鑽孔相關的傷害最常見的原因是手不穩和生硬的毛刺處理。

1號Penfield解剖刀用於前、中顱窩底硬腦膜的刮除，以減少蝶翼外側切除術時硬腦膜損傷的風險。然後使用腦帶或抽吸器在鑽孔或繃緊時將硬腦膜收回。

硬腦膜凝固後會收縮。當處理小的硬腦膜竇缺損出血時，我盡量減少雙極電灼術，因為它實際上可能會增加出血，因為缺損的邊緣會收縮。

仔細的硬膜外止血，包括控製硬膜切口邊緣的小出血點，對硬膜內顯微手術很重要。練習生經常試圖跳過這個步驟的操作，因為他們強烈的熱情進行硬膜內部分的程序。

通過小的工作顱底走廊，額外的幾毫米可以對手術可視化產生實質性的影響。硬腦膜回縮通常是一個低估的方麵的程序。

使用這種方法可以獲得額外的2-3毫米的暴露，因為這些深縫合線不僅可以活動硬腦膜，還可以活動下的軟組織，如顳肌和眶周(在眶顴開顱術的情況下)。作為這項技術成功的先決條件，沿顱底的骨去除必須慷慨。

雙極混凝器也經常被誤用，並可能導致三個可以避免的問題:

1. 在其頂端形成凝塊或炭化，使其失效;
2. 不加區分的凝血導致局部組織損傷;而且
3. 血管與指尖粘連，造成血管撕脫傷。

我避免將雙極鉗停留在出血組織上較長時間，每次凝固大約1或2秒(除了大型AVM血管，由於其壁厚增加，需要更長的凝固時間)。我沒有完全閉合雙極鉗的尖端，隻是在主動凝血時間歇地用鑷子抓住組織。針尖的這種間歇性運動最大限度地降低了燒焦的風險。

同樣地，在對出血的血管，尤其是動脈進行凝血時，我在短時間間隔內對血管的尖端進行開合。我不會在血管周圍的一個點上靜態保持電流，因為血管可能會粘在頂端，在發生撕脫傷時造成更多的出血。

使用最低電流是謹慎的。可能改變所需電流的因素包括針尖的大小和厚度，以及組織的質地。絕緣的tips可以幫助保持強度在最低限度。

灌溉過多或過少都是無益的。在不淹水的情況下，最少穩定的灌溉量是最有效的。我認為雙極衝洗鉗是理想的。

我用雙極鉗和它們的彈簧作用來解剖Sylvian裂或其他池內的薄蛛網膜。這項技術很大程度上依賴於鑷子的打開張力，如果這個張力太低，解剖就會很困難。用力、不加區分地使用彈簧鉗打開較厚的蛛網膜，會導致軟膜損傷。尖銳解剖通常是最安全的解剖方法。

我會不惜一切代價避免使用固定牽開器。它們不僅會幹擾顯微手術的流程，可能會在不經意間移位，而且還會限製我的儀器的工作角度。因為他們的寬葉片，他們導致過度收縮沿固定，不受歡迎的載體。使用抽吸裝置的動態縮回可在精確的期望位置瞬時提供可控和精確的縮回矢量。這種現象實際上是沿著最實用的手術工作角度更大方地暴露手術目標。然而，在某些情況下，如在裂縫內進行旁路手術或在深走廊中進行永久性夾緊時，瞬時固定回縮可以有效地幫助我“第三隻手”保持對重要結構的觀察。

刀片不是大腦牽引器，而是大腦持有人或保護者．刀片邊緣的腦疝表明需要替代的大腦活動技術，而不是折射刀片。這些技術包括顱底截骨術、蛛網膜大開以及使用其他方法來實現大腦放鬆。

如果認為有必要使用牽開器，那麼牽開器的位置不僅要保證合適的牽開角度，而且要保證意外移動時的安全。如果不遵守某些原則，它們可能會造成廣泛的腦損傷。有必要將回縮限製在外科醫生有限的工作區域內。間歇地鬆開刀片，以恢複回縮區域的灌注。同樣，固定牽開器隻能在很短的時間內使用，而且隻有在絕對必要的情況下才能使用。

一般來說，在顯微手術的任何階段，特別是動脈瘤手術中，都應避免鈍性解剖。在高倍鏡下進行尖銳剝離是最安全的蛛網膜和腦膜粘連的剝離方法。

鈍性解剖不那麼費力，通常速度更快，因此對新手外科醫生很有吸引力，但應該避免這種誘惑。使用精細、鈍性的解剖器來移動蛛網膜，期望其鋒利的橫斷是非常合理的，建議避免無意中損傷糾纏的穿孔血管。

小剪刀的尖端必須一直在視線範圍內。盲目的尖銳解剖會導致災難性的並發症。在切割完成之前，可使用剪刀的下刀片將目標蛛網膜從鄰近血管中抬起。

如果不小心將超聲吸引器保持在腫瘤包膜的邊界內，超聲吸引器很容易撕脫、穿透或撕碎血管壁。聲稱超聲吸引器未觸及血管是毫無根據的，非常可疑。借助它們的振動，這些設備甚至可以擾亂離尖端不遠的動脈。

• 濫用儀器的情況被低估和低估。對我的手術視頻的終身回顧是我學習顯微手術工具的最重要的來源之一。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.06