中樞神經係統(CNS)受累淋巴瘤分為原發性和繼發性亞型。這些是完全不同的臨床實體，因此將在本章中分別討論。

原發性中樞神經係統淋巴瘤(PCNSL)是一種少見的結外非霍奇金淋巴瘤亞型，累及大腦、輕腦膜、眼睛或脊髓，無全身性疾病。每年約有3%的原發性腦腫瘤患者會出現PCNSL。這些腫瘤約占所有非霍奇金淋巴瘤的1%，年發病率為每10萬人/年0.47例。PCNSL傾向於在免疫正常的個體中出現在50-60歲左右，在免疫功能低下的個體中出現在35歲左右。

患者的免疫能力是PCNSL的病理生理學和預後的區分特征。免疫缺陷是PCNSL最重要的危險因素，包括HIV感染、先天性免疫缺陷和藥物誘導的免疫抑製。理論上，eb病毒是PCNSL發展的原因，因為它幾乎普遍存在於患有PCNSL的免疫缺陷和免疫功能正常的患者中。盡管很少觀察到，PCNSL可轉移到神經軸外。

繼發性中樞神經係統淋巴瘤(SCNSL)最常見於晚期全身性淋巴瘤。因此，它通常表現為沿神經軸的彌漫性輕腦膜疾病。考慮到大約60%的新診斷淋巴瘤病例為非霍奇金淋巴瘤，SCNSL在非霍奇金淋巴瘤患者中更常見。這種表現通常在最初的影像學評估中顯示淋巴瘤性腦膜炎和輕腦膜擴散的證據。這與PCNSL相反，PCNSL更常見的表現為實質病變。

PCNSL患者的表現特征可以根據受影響的中樞神經係統區域進行分類，包括大腦、輕腦膜、脊髓或眼器官。腦性PCNSL最常見的表現為局灶性神經缺損。其他不太常見的特征包括神經精神表現、顱內壓升高的症狀(包括頭痛、惡心、嗜睡或思維混亂)、癲癇和視力異常。

由於其彌漫性浸潤，輕腦膜疾病最常表現為神經軸功能障礙。這些特征包括腦積水、腦膜、神經根病和腦神經麻痹的症狀。脊柱疾病表現為進行性脊髓病、背痛和全身症狀，如發燒、發冷和盜汗。眼部疾病最常見的表現是視覺異常，其次是神經精神方麵的表現。

繼發性中樞神經係統淋巴瘤通常表現為類似於輕腦膜疾病的PCNSL亞型，如上所述，因為它經常彌漫性累及神經軸。

PCNSL的體格檢查結果多種多樣，高度依賴於腫瘤的位置。應進行神經係統檢查，以評估腦神經麻痹和局灶性缺損。眼科檢查確認眼部受累。男性應進行睾丸檢查，以檢查睾丸淋巴瘤的高度相關性。

磁共振(MR)成像與對比的大腦是必不可少的，以確定疾病的程度。需要對胸部、腹部和骨盆進行計算機斷層掃描(CT)，以排除任何其他可能出現轉移性擴散的原發病變。根據MR評估，如果鑒別診斷清單中考慮到中樞神經係統淋巴瘤，應進行大容量腰椎穿刺腦脊液(CSF)流式細胞術研究。如果確診，這可以避免實質活檢的需要。鑒於中樞神經係統淋巴瘤和免疫缺陷之間的強烈聯係，HIV檢測是必不可少的。也建議進行睾丸超聲檢查。

在MR成像和CT對比掃描上，PCNSL增強均勻。病變在擴散加權成像(DWI)上表現為高信號，在表觀擴散係數(ADC)序列上表現為等信號或低信號。在獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)相關的PCNSL中，腦損傷可以多灶性環增強模式出現。PCNSL通常見於半球/腦室周圍，常累及胼胝體，呈“蓬鬆”外觀。SCNSL通常表現為彌漫性輕腦膜強化，提示輕腦膜擴散。

有關影像檢查結果的詳情，請參閱原發性中樞神經係統淋巴瘤一章。

中樞神經係統淋巴瘤的神經外科幹預僅限於指征時活檢以確認診斷和/或放置腦室通路儲層以進行化療。由於疾病的浸潤性，切除病變不僅不切實際，而且也未被證明能提供任何顯著的益處。這種標準切除方法的例外情況是腦幹因腦幕疝受壓。在這種情況下，切除是合理的，以避免對關鍵結構的腫塊效應。

這種治療模式在2012年德國PCNSL研究組進行的III期試驗中受到了挑戰，該試驗顯示，積極切除邊界良好的病變可提高總生存率。這種治療策略的理論收益與積極切除的教條平行惡性膠質瘤．然而，目前的護理標準僅涉及淋巴瘤的診斷活檢。

當腦脊液細胞學不足以診斷時，可以為診斷目的對病變進行立體定向活檢。立體定向活檢使用無框架神經導航引導係統進行。放置腦室通路儲層用於化療對PCNSL和SCNSL的輕腦膜亞型特別有用。

在進行立體定向針活檢之前必須避免皮質類固醇治療，因為它能夠縮小和改變腫瘤的組織病理學。建議對有潛在致癇性病變的患者使用抗驚厥藥物，腦電圖評估中記錄的癲癇活動可以證明這一點。患者的CT和MRI掃描也必須徹底分析，特別是尋找腫瘤的增強模式，它的腦室係統的累及，以及水腫的程度。

在眼部或腦脊液受累性的病例中，可以避免立體定向針活檢，在這些病例中，眼睛的病理評估、玻璃體活檢或腦脊液分析提供了另一種診斷途徑。

該程序的目標是獲得組織活檢，以建立PCNSL的組織學診斷。對於這一過程，逐步的過程將根據所采用的商用無框或基於框的技術而有所不同，例如美敦力Vertek®活檢係統，BrainLab VarioGuide®或使用Integra CRW®頭框的基於框的技術。

該程序的一般原則如下。通常將患者置於仰臥位，頸部適度屈曲，並使用顱骨夾。在選定的進入部位做一個直切口，止血，並可使用自持式牽開器。接下來，用鑽頭做一個小的顱骨造口術，切開硬腦膜，燒灼腦膜。

在確定適當的活檢深度後，仔細地插入活檢針，外科醫生從腫瘤增強部分的四個不同象限取多個組織核。一旦病理學家確認存在病理組織，就衝洗並閉合傷口。如果發現非診斷性標本，則可能需要單獨的目標或軌跡。

皮質類固醇用於減少腫塊效應和相關的血管源性水腫。據報道，對類固醇的初始反應與長期生存率的顯著提高有關。如前所述，在明確診斷前應避免使用皮質類固醇，因為它可能改變腫瘤的組織病理學。

全腦放射治療(WBRT)本身是一種不充分的治療方法;輔助化療是必要的。值得注意的是，WBRT改善了PCNSL患者的無進展生存期，但與單獨使用甲氨蝶呤的結果相比，WBRT並不能改善患者的總生存期。WBRT在最初控製疾病方麵的療效是有充分證據的，但神經毒性是一個問題。因此，WBRT被推遲用於新診斷的患者，不用於60歲以上的患者。這些神經毒性作用也導致許多腫瘤學家建議低劑量的WBRT，盡管這種方法的療效仍不確定。

甲氨蝶呤(MTX)是PCNSL最常用的化療藥物。大劑量靜脈注射是標準做法。鞘內給藥已被使用，但並不優於大劑量全身靜脈注射甲氨蝶呤。甲氨蝶呤聯合替莫唑胺對老年患者也有好處。

研究表明，化療聯合WBRT可提高總生存期，但由於神經毒性而對生活質量產生不利影響。對化療、WBRT或兩者良好的初始反應與更好的長期結果相關。其他治療方式包括大劑量化療與幹細胞搶救、搶救治療和聯合單克隆抗體利妥昔單抗。由於早期給予高劑量甲氨蝶呤治療的良好結果，PCSNL現在被認為是免疫功能正常患者的一種潛在可治愈疾病。

在伴有輕腦膜擴散的SCNSL病例中，經腦室通路庫的鞘內甲氨蝶呤被認為是標準的治療方法。

• 如果懷疑中樞神經係統淋巴瘤，應在立體定向活檢前停用皮質類固醇。類固醇可導致腫瘤的放射學和組織病理學改變，並導致無效的活檢嚐試。
• 中樞神經係統淋巴瘤的神經外科幹預僅限於立體定向活檢診斷確認和放置腦室通路水庫進行化療。
• 大劑量全身甲氨蝶呤是PCNSL患者的化療選擇。

貢獻者:Adam Leibold, BS, Benjamin K. Hendricks, MD, Farhan A. Mirza, MBBS

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch02.12