頸動脈內膜切除術(CEA)是神經外科中最受關注的手術之一。大量的試驗已經證明在有症狀和無症狀頸動脈狹窄的特定患者中有明確的益處。

盡管已經進行了許多關於無症狀患者頸動脈內膜切除術效果的試驗，但三個試驗(退伍軍人管理局合作研究[VA]、無症狀頸動脈手術試驗[ACST]和無症狀頸動脈粥樣硬化研究[ACAS])代表了在這種情況下支持CEA的大部分數據。

1. VA隨機選取了444名無症狀的男性老兵，他們的頸動脈狹窄在50%到99%之間。所有患者均接受常規血管造影診斷，並給予阿司匹林治療。一組在服用阿司匹林的同時接受CEA治療，而另一組隻接受藥物治療。主要結果為同側神經係統事件。
2. ACAS隨機選取了1662例無症狀患者(超過39個北美中心)，這些患者的頸動脈狹窄程度至少為60%。通過血管造影或其他非侵入性檢查(超聲、磁共振成像[MRI]等)做出診斷。患者被隨機分為手術和每日服用阿司匹林組和每日單獨服用阿司匹林組。手術幹預前需要血管造影。主要結局包括同側卒中、圍術期卒中或死亡。
3. ACST隨機選取了3120例無症狀且至少有60%頸動脈狹窄的患者。像ACAS一樣，診斷是通過血管造影或其他檢查，如MRI或超聲檢查。患者被隨機分為“立即手術”組和進行手術的“醫療組”如果病人出現了症狀。因此，ACST是一項評估立即和延遲(直到症狀出現)手術之間差異的試驗。

總之，這些試驗表明，對於頸動脈狹窄至少60%的患者，手術組的相對風險降低了29%。該福利假定手術並發症(包括血管造影)的發生率為3%。

症狀性頸動脈狹窄的數據也有利於對某些患者進行頸動脈內膜切除術。這些數據來自兩個主要的試驗，歐洲頸動脈手術試驗(ECST)和北美症狀性頸動脈內膜切除術試驗(NASCET):

1. ECST將3024例有症狀患者隨機分為兩組。一組盡早行頸動脈內膜切除術。另一組則盡可能長時間地接受最好的治療，直到絕對需要時才進行手術。對於進入研究6個月內出現腦缺血事件且症狀與相關頸動脈狹窄一側同側的患者，給予症狀狀態。
2. NASCET將2926名有症狀的患者隨機分為醫療組和手術組。腦缺血事件被認為是症狀性的，如果在納入研究的4個月內發生在狹窄的同側。

綜合來看，兩項試驗都強烈支持對70% - 99%頸動脈狹窄的患者進行內膜切除術。症狀性狹窄的CEA在50% - 69%之間也得到支持，盡管沒有那麼強烈。這一發現是基於手術的風險沒有改變的事實，而主要結局(同側中風)的風險在這種程度狹窄的患者在醫療臂治療更低。

血管內技術的不斷發展使頸動脈狹窄的支架置入術成為人們關注的焦點。然而，主要的試驗還沒有證明(盡管這些試驗仍在進行中)這些新技術在治療無症狀和有症狀的頸動脈狹窄方麵優於內膜切除術。因此，頸動脈內膜切除術仍然是腦血管神經外科的重要組成部分;神經外科醫生應確保其應用的持久性。

無症狀頸動脈狹窄常在其他疾病的診斷檢查中被偶然診斷出來。它可能在已經篩查過同側症狀性頸動脈狹窄的患者的對側被發現。在短暫性腦缺血發作和中風的評估中經常發現。在常規體檢中發現頸動脈雜音後也可被發現。

症狀性頸動脈狹窄由與同側腦半球相關的腦區症狀定義。孤立的右(非顯性)頸動脈狹窄可能不會出現症狀。在這個討論中有很多變化和警告，超出了本章的範圍。

一般來說，NASCET測量被用來客觀地確定狹窄的程度。在最大狹窄點處的管腔直徑作為分子，而在球球以上和狹窄處以外的頸內動脈(ICA)的直徑作為分母。ECST測量與狹窄點相同的頸動脈球直徑相關的最大狹窄點。ECST測量通常高估了用NASCET標準測量的相同狹窄。

頸動脈狹窄患者需要綜合的醫學評估。需要頸動脈血管成像。雖然超聲是一種合理的研究，用於定期評估和隨訪/監測成像，但它通常不足以用於外科計劃。我還發現MRA有高估狹窄程度的傾向。因此，頭頸部的計算機斷層血管造影(CTA)或導管血管造影是我首選的診斷方式。應排除顱內ICA水平出現串聯狹窄，因為在這些特殊病例中，單獨CEA不太可能有益。

一旦臨床檢查記錄在案，並獲得了適當的影像學檢查，就可以確定狹窄的類型(有症狀的和無症狀的)。當討論內膜切除術的風險和益處時，這些信息可以進行適當的風險分層和患者谘詢。

如上所述，現有文獻支持對有症狀和無症狀患者進行CEA。對於有症狀的患者，50% ~ 99%狹窄時，CEA是可取的。狹窄程度大於70%的患者獲益最大。沒有數據支持完全閉塞的頸動脈的血運重建，由於遠端栓塞的風險，不建議進行血運重建。

無症狀頸動脈狹窄的患者如果狹窄程度大於60%，可以從手術中獲益。由於CEA對無症狀患者的療效直到幹預後2 - 3年才有利於手術治療，因此應仔細考慮患者的醫療共病，因為CEA可能對所有無症狀患者都有利。

我建議有醫學並發症的患者進行血管內支架植入術，以排除麻醉的使用。沒有I類證據支持支架植入優於手術。

CEA術前必須考慮多種因素。分岔的高度將決定完成手術所需的暴露程度。高於C2椎體的分岔可能不容易通過頸部切口暴露，可以探索血管內選擇。對病人頸部活動能力的評估很重要。

術前對患者顱內血管係統的評估也很重要。這包括評估術前和後交通動脈在術中交叉夾閉ICA時提供側支血流。術中腦電圖用於評估灌注不足，因此術前基線腦電圖可能是合理的。

圍手術期繼續服用阿司匹林。在此期間我避免使用Plavix(氯吡格雷)，因為會增加術後血腫積聚的風險。服用香豆定的患者被送進醫院，並接受靜脈肝素治療以使凝血酶原時間正常化。肝素滴注持續至手術室動脈切開術關閉時，停止滴注48小時，之後重新使用香豆定。

所有患者在手術前都要接受醫療評估，因為他們中許多人患有心髒病、糖尿病和頑固性高血壓。

使用一套包括所有必要項目的器械，消除了對不同手術團隊的重新熟悉，這是必不可少的。我的特殊器械包括四個(兩個大的和兩個小的)血管夾，特殊的解剖剪刀，微型環頭鉗(用於清理動脈壁上的小瓣)，交叉鉗，分流鉗，以及起針器。有各種商業套件可用於此目的。

頸動脈內膜切除術在頸前三角進行。這個三角形的邊界包括後麵的胸鎖乳突肌，前麵的氣管-食道複合體，以及上麵下頜骨的下邊界。頂端位於胸鎖乳突肌和中線彙合的胸骨切跡處。

有幾個解剖關係有助於指導解剖。首先，頸靜脈位於頸動脈的外側。如果患者的頭部向兩側旋轉太遠，靜脈可能位於頸動脈上方，阻塞手術走廊。

頸外動脈(ECA)及其分支的解剖是達到適當暴露的關鍵標誌。ECA起源於甲狀腺軟骨上緣外側的頸總動脈(CCA)。非洲經委會有八個分支機構。甲狀腺上動脈是它的第一個分支，舌動脈和麵動脈起源於它的前表麵。枕動脈和耳後動脈起於其後表麵，咽升動脈起於其內側表麵。動脈的末端在腮腺內下頜骨頸部處由兩個末端分支上頜動脈和顳淺動脈組成。

在這個過程中有三條神經特別重要。舌下神經在解剖的遠端穿過ICA，必須保留。舌下神經損傷是CEA中最常見的神經損傷。當ECA-ICA分岔位於顱側過深時，舌下損傷的風險增加。舌下神經的位置可以通過追蹤與舌下神經相連的頸袢來確定。最後，迷走神經在頸動脈鞘內，通常沿著頸動脈後外側，在頸動脈和頸靜脈後麵。仔細的鞘剝離允許神經的外側和後方的溫和釋放。

頸動脈分叉的水平是可變的;但是，它一般位於第三或第四頸椎的水平，狹窄的長度很大程度上影響了必要的剝離程度。

在大約10%的患者中，ICA位於ECA的內側;這種解剖學上的變異應該在術前成像中被識別出來，手術解剖應該指向ECA的內側。在這些情況下，運營商沒有理由混淆ICA和ECA。

病人平臥位於手術室手術台上，肩下橫向放置一個肩卷(凸)。這個動作提供了溫和的頸部伸展，以打開下巴和鎖骨之間的手術空間。可以使用一片膠帶對下頜骨提供溫和的牽引，允許增加暴露，特別是在高分叉或斑塊的情況下。

病人把頭向另一側輕微轉動，可以幫助暴露頸部前三角。這個轉彎不應該超過20度，因為進一步的轉彎會使胸鎖乳突肌越過頸動脈鞘，幹擾暴露。

胸鎖乳突肌(SCM)的附著物被它的名字所揭示，每一個都有一個重要的目的。乳突尖應被觸診，如果需要進一步暴露，乳突尖代表切口延伸的方向。

分叉的程度和必要的暴露(基於斑塊的位置和長度)可以通過表麵標記來估計。甲狀軟骨接近C4-5的水平。由於幾乎所有的分叉都發生在這個水平之上，切口應該在它之上移動。下頜骨和舌骨的角度接近C3，而下牙代表C2。

頸動脈內膜切除術的切口通常根據斑塊的位置而定。低分叉與病灶斑塊往往有利於沿著頸部折痕的橫向切口，以增強美容效果。這種切口類似於前路頸椎間盤切除術的切口。

如果頸動脈分叉病變嚴重，斑塊長，或位於頸前三角內，通常需要更多的暴露。這可以通過沿著胸鎖乳突肌前緣的一個輕微彎曲或直線切口來完成。我在切口前皮下注射1%利多卡因和1:10萬腎上腺素進行局部麻醉和止血。

頸橫神經在上述過程中被橫斷。此手法可導致頸部前區麻木，3-6個月後緩解。

一旦頸闊肌被分開，胸鎖乳突肌的前緣就會清晰可見。沿著胸鎖乳突肌內側腹部的軟組織平麵進行剝離;我沿著這塊肌肉的內側表麵，同時輕輕地向外側反射這塊肌肉。遊離解剖深入頸部區域，而不追蹤肌肉內側表麵，導致喉返神經(位於氣管-食道溝)和潛在的咽肌損傷，導致吞咽功能障礙。

我利用剪刀的展開作用，解剖頸靜脈和頸動脈之間的軟組織平麵，向外側活動頸靜脈，揭開頸動脈鞘。使用扁桃體鉗繼續展開剝離進一步分離頸動脈鞘;鋒利的垂直切口暴露了下麵的頸動脈。

兩條神經，頸袢和迷走神經，在這個解剖過程中應該被識別出來。迷走神經通常沿著頸動脈的深部和外側表麵(在頸動脈和頸靜脈之間的溝槽內)運動，但也可有遊離路線。不管怎樣，我不會解剖神經，但有些醫生建議將它從內側分離出來，這樣它就可以隨著頸靜脈向外側釋放。頸袢可以沿著頸動脈向上延伸，作為到達舌下神經位置的路標。

頸動脈鞘的剝離始於暴露頸總動脈(CCA)。根據分叉的水平，這種暴露可能需要回縮(通過保留縫線的方式)或肩胛舌骨肌的分裂。頸內動脈遠端剝離會暴露舌下神經。當有足夠的空間進行動脈切開術、血管環和斑塊邊緣上方ICA周圍的低閉合力牛頭犬鉗，以及CCA周圍的血管鉗(大軟鞋Fogarty血管鉗)時，就已經建立了足夠的夾層。斑塊的長度(用浸濕的手指輕輕觸診動脈壁確定)也影響適當暴露的程度。

夾層沿著ICA的前方繼續。斑塊的長度和位置可能決定更多的吻側暴露;必須注意避免損傷舌下神經。如上所述，頸袢可作為舌下神經位置的向導。舌下神經通常位於ICA吻側上方，當神經向下頜骨延伸時，以正交方向穿過動脈。如果舌下神經的吻側活動是必要的，可以在與舌下神經連接的地方橫斷頸袢，以解開後者的神經。然後用血管袢將舌下神經縮回。

ECA到胸鎖乳突肌的小動脈分支很少需要凝固和橫斷，以促進舌下神經的充分活動。如果高暴露是強製性的，二腹肌的後腹可以被橫斷而沒有任何不良後果。

我很少使用25號針向頸動脈竇注射約2cc的1%西多卡因，隻有在血管操作和分叉區域的解剖過程中發現明顯的血流動力學不穩定時才會這樣做。這種做法的好處是有爭議的。

最後，ECA在其近端周圍暴露。與其他兩條動脈不同的是，隻有ECA的一小段，也就是分叉的遠端，應該被釋放。這個操作包括識別甲狀腺上動脈。這種有限的暴露確保了咽升動脈，在手術視野中通常不直接可見，將聚集在ECA暴露的遠端組織中，因此，當鉗或血管環放置在ECA周圍時，將被排除在循環之外。

僅僅暴露頸動脈的三個主要節段是不夠的。一旦在其表麵解剖，環狀隔離CCA, ICA和ECA是重要的。這種周向剝離為操作者提供了一個機會，旋轉動脈(如果需要)到一個更有利的角度動脈切開術。它還允許在夾緊過程中對動脈進行操作，確保整個血管都包含在夾鉗內，血管袢環繞著動脈，而不使包括迷走神經在內的其他結構處於危險之中。

喉上神經位於ICA遠端深部，在解剖過程中不應意外損傷。

在動脈環周隔離後，血管環在每個主要動脈分支周圍纏繞兩次，使用小扁桃體鉗固定，無張力，不附著在帷幕上。我通常會在甲狀腺上動脈上放一個長而直的動脈瘤夾。盡管CCA、ICA和ECA已經準備好放置最後的閉塞鉗，我還是花了一點時間和其他手術室工作人員討論了下一步的步驟，包括必要的儀器、腦電圖監測和靜脈注射肝素。

可以在CCA周圍使用隆美爾止血帶，並通過橡膠套拉出。如果需要的話，這種方法可以在腔內分流管周圍收縮血管。血管環末端的防蚊鉗或隆美爾止血帶掛在牽開手柄上。

肝素的典型劑量範圍為5000至8000單位，取決於患者的體重。給予足夠的時間(3-5分鍾)，以確保在夾鉗前藥物達到效果。應該有血管分流器。此外，在此期間應將顯微鏡懸垂起來。

我更傾向於使用顯微鏡進行下一步的手術，包括動脈切開術、斑塊剝離和血管閉合。雖然它的使用增加了手術時間，但改善的可視化導致更有效的斑塊去除和理想的動脈切開術閉合。

在顯微鏡下，將一個長動脈瘤夾或小牛頭犬夾置於ICA遠端，對應的血管環遠端。如果病變血管的整個部分和一小段正常血管可用於內膜切除術，則放置位置是充分的;暴露這段短長度的正常血管是必要的，以避免在手術後期進行次理想的動脈切除。將此夾緊通知手術室團隊並開始計時。CCA和ECA以及甲狀腺上動脈也被阻塞。

腦電圖記錄的任何改變都需要立即注意，可能表明需要進行血管分流。然而，大多數情況下，收縮壓增加約20%將緩解腦電圖變化。

如果血壓升高不足以解決腦電圖問題，則分別在斑塊近端和遠端CCA和ICA內放置血管夾。血管環或第二個更堅固的動脈瘤夾可以用來閉塞ECA和甲狀腺上動脈。

對於分流器的放置，ICA首先是空心的，並且分流器通過在血管回路上拉起而固定到位;用防蚊鉗固定橡膠套。通過重型血管鉗使分流管塌陷。然後通過短暫的釋放血管鉗來清除導管內的空氣。接下來，將分流器的遠端置於CCA的管腔內，同時取下CCA上的牛頭犬夾。然後，分流器被推進到CCA中，因為血管環路或自定義鉗將分流器固定到位(請參見下麵)。

腔內出血的其他常見原因包括咽升動脈過大，但未與ECA循環的其餘部分排除在外。此外，ICA鉗可能不夠緊，或不能跨越整個血管。而不是猜測，每個血管環路應該單獨收緊，一次收緊一個，以確定哪根動脈是出血的源頭。

鈣化斑塊會造成特殊的挑戰，因為剪刀可能無效。在這種情況下，我使用11號手術刀小心地切開並擊穿斑塊。非常狹窄的動脈可能會出現類似的挑戰，因為剪刀的刀片可能沒有足夠的空間橫向穿過狹窄的管腔。11號手術刀在這些情況下也可以有效。

動脈切開術必須到達遠端ICA斑塊上方。

理想情況下，從CCA內動脈切開術的近端開始剝離斑塊。也可以從斑塊與健康內膜和外膜之間容易識別的平麵開始。我經常沿著一個平麵繼續解剖;當這個平麵變得更加難以維持時，我就切換到另一個位置進行內膜切除，稍後再進行初步剝離平麵。應避免動脈壁內的侵入性剝離，以防止內膜損傷和撕裂。

沿著ICA遠端動脈切開術延伸遊離內膜瓣的剝離是有問題的。因此，如果不需要，應用雙臂無編織縫線(6-0 prolene)固定後壁和側壁皮瓣。兩根針必須由內向外，這樣結就可以係在血管的外表麵。如果不進行修複，一旦順行血流重新建立，患者就有發生動脈夾層的危險。另一方麵，前壁皮瓣可以並入動脈壁閉合。

動脈切開術的閉合從遠端開始，采用單臂6-0縫線(對於較大的動脈也可選擇5-0縫線)。如上所述，前壁內膜瓣必須包括在縫合內，以避免動脈夾層。

從遠端到近端進行閉合，大約一半到三分之二的動脈切開術。應該在動脈壁的兩側進行健康的咬傷，以確保縫線能夠固定住，動脈切開術的不規則邊緣不會暴露在腔內。

然而，咬合不能太大，以避免對新腔造成不必要的壓迫，特別是在ICA遠端。如果動脈壁明顯外翻，說明咬傷太大。在大多數情況下，在斑塊清除之前，管腔被縮小到小於原來管腔直徑的可能性很低，特別是在分叉和CCA水平。

第二次單臂縫合使用同樣的原理在近端動脈切開術部位開始閉合。這種從動脈切開術兩側進行的雙縫線技術可以糾正兩側的壁長差異，在動脈切開術無意中不直的情況下，這一特性尤其有用。在動脈切開術的中間部分，在管腔寬裕的地方，縫合可以更有效地繼續進行，更大的管壁切口可以合並到閉合處，而不會造成管腔狹窄。

在縫合時，我特別注意包括所有的動脈層，並在足夠小的間隔內縫合，以便將滲漏的機會降到最低。此外，任何外膜標簽都沒有縫進腔內。

在整個過程中，肝素溶液對管腔進行周期性的衝洗。

使用帶有鈍頭的肝素化鹽水注射器填充腔內，同時緊緊握住兩針;然後我放下繩結。接下來，注射器被抽出，防止空氣進入容器。

取鉗的順序與動脈切開術前放置鉗的順序完全相反。首先，鬆開/移除ECA上的血管環/夾，允許任何鬆散的碎片轉移到明顯側支的麵部動脈循環。接下來釋放CCA上的血管夾，恢複順行血流，再次進入ECA循環。

此時，動脈切開術縫合線常有滲出物。除非本質上是搏動的，否則在ICA內血流恢複後，通過一層SURGICEL或凝血酶浸泡的明膠海綿條和腔內壓降低進行填塞治療後，它幾乎總是會隨著時間的推移而停止。

最後，在沿著吻合線放置額外的縫合線之前，移除夾鉗或動脈瘤夾，恢複ICA循環。搏動性出血，而不是滲出，不太可能停止，需要額外的縫合線。用一塊紗布在動脈切開術部位進行溫和填塞，通常可以阻止剩餘的滲出物。在循環恢複後繼續腦電圖監測20分鍾。

避免了對動脈切開術部位進行修補的常規做法。當ICA是小口徑和動脈切開術邊緣不均勻時，我選擇性地使用hemshield貼片。縫合貼片的原理與上麵描述的相似。附帶的視頻進一步說明了補丁技術。

貼片材料的長度是通過將貼片放置在動脈切開術上並切割到適當的長度來裁剪的。然後，補丁的兩端逐漸變細。我使用雙臂6-0 prolene縫線將補丁的ICA端連接到動脈切開術的遠端，同時用橡膠鞋夾固定縫線。一種運行的非鎖定縫合方法從ICA向CCA閉合內側壁，並繼續到外側壁的中段。接下來，用雙臂縫線的另一隻臂縫合剩餘的側壁。

有經驗的CEA可在2.5-3小時內進行，交叉夾鉗時間為30-40分鍾。交叉夾緊時間的顯著增加與腦缺血風險的增加有關。

以下是右側動脈內膜切除術的術中照片:

充分止血是最重要的。頸尖下間隙內留有小引流。引流不會防止動脈出血成為症狀，但可以潛在地控製緩慢的靜脈滲出，並在術後出血開始時作為一個警告信號(在其突然溢出時)。引流不應該給外科醫生一種錯誤的自信感，從而降低了完美止血的重要性。引流管被縫合到位，並在術後第一天取出。

唯一封閉在皮膚和皮下組織下的層是頸闊肌。這是完成3-0薇喬線。這些層近似於解剖結構，而不是以防水的方式閉合。真皮深層/皮下組織也用3-0薇喬線縫合。皮膚近似使用4-0單側角質層下縫合。

平穩醒來並采取措施避免嚴重的valsalva樣狀態(如咳嗽)的重要性不能被高估;麻醉組必須考慮到這一點。

術後護理包括兩個重要概念。首先，去除斑塊通常會恢複之前缺失的血液循環。術前狹窄程度越高，術後高灌注損傷導致顱內出血的風險越高。

因此，術後血壓管理是至關重要的。收縮壓不應超過140毫米汞柱。這可能需要間斷或持續靜脈輸注抗高血壓藥物，如肼拉嗪或拉貝他洛爾和/或開始口服藥物。

其次，由於血腫積累，傷口監測對於發現頸部腫脹的早期階段很重要。這是通過對氣管的目測和觸診來完成的。排水輸出也可以提供線索。

術後頸部血腫最常見的是靜脈血腫，但偶爾也可能是動脈切開術閉合不充分造成的。血腫的腫塊效應會阻塞病人的氣道。如有必要，外科醫生必須準備在床邊重新打開傷口，以便對氣管進行減壓。這是緊急情況，必須妥善處理。再探查手術常暴露非特異性靜脈從深部組織滲出和無意穿刺的頸靜脈出血。

貢獻者:Casey Madura, MD, Ulas Cikla, MD, Mustafa K. baekkaya, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch05.1