根據動脈瘤的解剖結構，包括動脈瘤的大小、形狀、位置、母血管和周圍結構的形態，在手術前選擇動脈瘤夾的特定樣式和形狀。

周圍的神經血管結構，包括顱神經，影響夾子的候選性。根據動脈瘤的不同，對於動脈瘤頸部的完全閉塞和塌陷，可能需要不同的夾方式和夾技術。根據術前血管造影的仔細研究，選擇性動脈瘤需要多個夾閉或專門的夾閉配置。

我的剪輯選擇哲學圍繞以下原則:

1. 夾葉片最好平行於母血管的長軸，以避免沿著母血管腔產生“手風琴效應”，這可能導致葉片的部分閉合。
   

   在結紮動脈硬化性PCoA動脈瘤時，夾平行於載瘤動脈長軸的部署

2. 最簡單的夾子配置(直的、彎曲的或有角度的夾子)通常是最有效的。直的和角度有孔的夾子是我第二喜歡的夾子配置。
3. 最短的刀片是最安全的。過長的封隔器葉片末端關閉壓力較低，可能會無意中損傷射孔器。
4. 在可能的情況下，首選單一而不是多個剪輯應用程序。

在蛛網膜下腔的解剖、近端血管控製和動脈瘤的適當暴露後，外科醫生將重點放在動脈瘤頸部的最佳顯露和夾結紮上。我有一個低閾值的臨時夾結紮近端動脈母動脈部分放氣囊和操作頸部和部分穹窿徹底暴露頸部和了解其形態與分支和穿通動脈的關係。

對於新手外科醫生來說，在不清楚頸部解剖結構的情況下過早使用永久夾是導致夾子部署不佳和術中破裂的最常見原因之一。我堅持要徹底繞過他的脖子這樣刀片就能毫不費力地在脖子周圍滑動。在展開夾片時，夾片刀片常常阻礙外科醫生的視野;因此，不應使用刀片完成剝離或盲目穿透手術盲點。

根據動脈瘤的位置和穹窿的投影，頸部檢查和活動可能是必要的，因為動脈瘤可能阻礙特定血管的正常顯示。例如，下凸的囊狀前交通動脈(ACoA)動脈瘤可能使外科醫生看不到對側A1段，從而無法對A1兩個分支進行完全的近端控製。在這些情況下，外科醫生必須在沒有完全近端控製的情況下自如地夾閉動脈瘤，同時在動脈瘤過早破裂的情況下保持快速解決的計劃。該方案可能包括放置一個臨時的永久性夾來聚集動脈瘤囊，以便有更多的空間找到對側A1。

在近端控製得到保證後，應該解剖動脈瘤頸，如果可能的話避免穹蒼，為適當的夾子部署提供必要的地形。在這最後的解剖階段，所有相關的血管，必須考慮和輕輕地動員。小的穿通動脈通常是最難切除和最麻煩的，因為它們的閉塞會導致長期的神經後遺症。

在剝離過程中，必須獲得足夠的操作空間，以使夾刃的整個路徑完全可見。動脈瘤頸、輸入和傳出血管係統和夾片應在整個刀片通道中可見。在最後的夾閉植入過程中，使用刀片的尖端進行盲剝離會導致災難性的後果，並導致動脈瘤頸部和穹隆附近的撕裂。

不幸的是，動脈瘤手術的細節，包括動脈瘤投影和腦收縮的最小化，留下很少的空間可操作性夾應用程序。因此，外科醫生應通過明智選擇夾子配置和蛛網膜剝離來確保靈活的觀察和工作角度，同時盡量減少實質收縮。

如果在手術視野內，大量夾持器或其他手術工具丟失了動脈瘤的俯瞰視圖，應重新放置顯微鏡以方便正確觀察或進行額外的非創傷性剝離。使用口開關是至關重要的，它可以使外科醫生在操作頸部時，在精確調整夾子位置時保持圖像的聚焦。雙解剖和處理頸部是關鍵的基礎原則，以達到理想的夾子結構。

的位置和潛在的病理生理學決定動脈瘤應該如何夾紮。Rhoton關於囊狀動脈瘤的四個規則已經很好地描述了動脈瘤解剖的病理生理學:

首先，動脈瘤通常發生在出動脈的分支點上。這種動脈瘤也可能發生在母動脈分裂成兩條不同的傳出動脈的分叉處。

其次，由於血液流動的慣性，囊狀動脈瘤發生在彎曲的動脈段。更具體地說，動脈瘤傾向於出現在曲率的凸部分。

第三，動脈瘤穹窿會朝著血液流動的首選方向投射，也就是如果沒有這條曲線，血液就會往這個方向流動。

第四，也是最後一點，在夾閉過程中必須保護的貫穿動脈包圍著幾乎所有的動脈瘤。

夾閉不僅要阻止血液進入動脈瘤，而且要防止夾閉處將來形成動脈瘤。發生在分叉或分支點的動脈瘤應該垂直於傳入血管進行夾閉。發生在血管彎曲處的動脈瘤應與其母血管平行夾閉。雖然這些規則提供了夾子結紮的一般指導方針，但幾乎不可能常規地遵守它們;外科醫生必須保持靈活的手術計劃，並在部署夾時考慮到一些解剖學限製，包括可用的工作角度和鄰近的穿孔血管。

關於夾的選擇的最終決定應該基於對動脈瘤解剖結構的全麵了解。這種理解不應該過於複雜或倉促，因為外科醫生在觀察跳動的動脈瘤時會感到不舒服。此外，如果在高倍鏡下頸部沒有清晰的顯示，夾子應用不應該進行。

用簡單的夾子夾動脈瘤包括將直的、彎曲的或有角度的夾子刀片放在動脈瘤頸部，使其塌陷並阻斷血流。這種夾閉策略適用於較小的動脈瘤，動脈瘤頸簡單且狹窄。在放置夾片之前，外科醫生必須確保夾片刀片足夠長，能夠跨越整個頸部。

當外科醫生試圖夾閉結紮的深部動脈瘤時，由於夾閉器在夾閉過程中擋住了他或她的視野，而且鄰近的血管和顱神經提供的工作空間有限，因此偶爾會使用較長的直刃夾閉器。這通常發生在基底分叉或小腦後下動脈瘤手術中。

開窗夾是非常有用的，並擴大了夾結紮更複雜動脈瘤的安全性。開孔夾片的設計使得在夾片葉片的後跟處有一個圓形開口，可以安全地容納母動脈或射孔動脈。與簡單的夾件一樣，開窗夾件也有多種構象，包括有角度的形式。重要的是，當需要多個夾有效地排除頸部和重建母管腔時，有孔夾與其他動脈瘤夾協同工作效果良好。

部署有孔夾的三個主要適應症是:

1. 避開傳入或傳出動脈，包括穿通血管
2. 串聯夾閉動脈瘤遠端頸部，第一個夾閉器無法處理
3. 母血管腔的重建。

雖然我通常傾向於在可能的情況下使用最簡單和最少數量的動脈瘤夾，但單個夾通常不會完全堵塞大的動脈粥樣硬化動脈瘤頸部。血管內技術大大提高了這些動脈瘤顯微手術的複雜性。頸部最難到達的部位需要有困難的工作角度，應該先剪掉。總的來說，多夾策略允許更靈活的重建區域血管管腔，同時有效地排除動脈瘤頸。

可以使用多個夾子完全塌陷動脈瘤頸部overstacking從動脈瘤頸向動脈瘤穹窿堆積，或者understacking從動脈瘤穹窿的遠端部分或頸部向下堆積至母動脈。在這兩種情況下，後續的剪輯刀片與前一個剪輯平行應用。

升壓剪裁設計的技術是為了加強先前放置的剪輯。助推夾可以垂直於前一個動脈瘤夾，也可以平行。在極少數情況下，使用助力夾使其葉片環繞之前使用的夾的葉片，確保其緊密閉合。

串聯剪裁是一種夾結紮的方法，首先用一個單孔夾在動脈瘤頸部近端夾住。與簡單的夾片不同，有孔夾片的關閉壓力主要集中在葉片的末端。然後在第一個夾子的近端或遠端堆放其他夾子，通過在開窗區域關閉它有效地閉塞頸部。串聯夾閉對動脈粥樣硬化性、寬動脈瘤和巨大動脈瘤尤其有用。

在發生動脈粥樣瘤的情況下，第一個有孔的夾應放置在動脈粥樣瘤上方，從而閉塞遠端頸部，避免不可壓縮的動脈粥樣瘤，否則必然會阻止刀片閉合。接下來，第二個夾子被放置在動脈粥樣瘤的遠端，從而完全閉塞動脈瘤頸部，而不需要動脈內膜切除術。

長夾子在其葉片末端的閉合壓力降低，對於寬基底動脈瘤應避免使用。

試探性的剪裁用於放置一個初始夾，以聚集或縮小大的圓頂，使頸部周圍更明顯。在更好地了解頸部形態後，再重新定位或更換這個夾子。

下麵將說明這些概念。

不幸的是，有些動脈瘤不是源於一個輸入動脈或輸出動脈，而是有一個動脈瘤頸，似乎起源於或合並了兩者。如果仔細的解剖沒有發現一個相對明確的可夾頸，動脈瘤的閉塞通常需要重建母血管以提供順行或逆行血流。

血管重建可以在任何必要的角度用簡單的或有孔的夾子進行。順行血管重建會形成一個管腔將血液輸送到傳出動脈。在順行重建中，血液將沿著自然路徑流動，不需要改道。一個逆行血管重建會在血液進入流出動脈之前改變流向。

發生在分叉處的動脈瘤可能需要圓頂重建。簡單地用一個夾夾、多個夾夾或在底部的串聯夾夾動脈瘤可能會阻塞或狹窄傳出動脈。在這種情況下，動脈瘤穹窿重建技術包括在動脈瘤穹窿上部署一係列簡單的和/或有孔的夾子;夾腳在動脈瘤底部留有足夠的空間，以便血流繼續流入流出動脈。

我偶爾需要切開動脈瘤以便在動脈瘤頸部進行夾結紮。這種情況發生在以下情況:1)動脈瘤過大，2)頸部有動脈粥樣硬化或血栓，無法閉合刀片，或3)在纏繞嚐試失敗後必須移除線圈。

在切開動脈瘤之前，明顯必須對受累性分支動脈進行完全的近端和遠端血管控製。這種完全的區域循環停止(相對於僅近端閉塞)伴隨著時間限製;缺血的時間依賴性風險在很大程度上取決於患者的側支循環和血流動力學狀況。因此，在動脈瘤打開之前，外科醫生必須有一個清晰的計劃，以便進行方便的剝離、夾閉和隨後的再灌注。

不幸的是，沒有可靠的方法來評估側支循環的支持和缺血的風險。年輕患者比年老的動脈粥樣硬化患者更容易容忍局部循環停止。

我在囊內血栓形成區域的動脈瘤壁上切開，繼續清除血栓，直到囊內活的部分出血;然後我才會使用夾子，這樣就可以把暫時遮擋的時間最小化。在去除阻塞的囊腔內物質後，必須重建動脈瘤頸，為母血管創造合適的管腔。重建可通過縫合、堆疊直夾或彎曲夾進行。頸部重建後，血流應立即恢複。重要的是要保持葉片遠離病變血管的進出口，因為完美的修剪很容易導致它們的崩潰。

一旦固定夾成功展開，外科醫生必須努力檢查動脈瘤是否持續充盈，進出、穿通血管是否通暢，檢查手術盲點。

穿孔動脈的檢查應特別注意，因為它們很可能被困在刀片之間，在手術中被忽視。我用鈍性解剖器輕輕按壓動脈瘤穹窿;持續的填充會使解剖器的尖端跳動。

這時，外科醫生也可以選擇利用任何可用的神經監測和術中血管造影工具。相關工具包括但不限於微多普勒超聲、體感誘發電位(ssep)、運動誘發電位(MEPs)和吲哚青綠與熒光素血管造影視頻。使用生理監測設備是有必要的，因為由於精細穿孔孔的大小和位置在手術視野深處，外科醫生可能無法通過顯微鏡在葉片周圍或通過血管造影看到它們。

血管造影熒光成像確實存在缺點，包括假陰性結果。此外，一些動脈瘤(例如PCoA動脈瘤)不容易成像，因為它們在顯微鏡下是看不到的。來自多個來源的信息應用於確認動脈瘤閉塞。

在通過檢查、微多普勒超聲和熒光成像確定動脈瘤閉塞後，除非常規術中導管血管造影明確證實動脈瘤閉塞，否則我更傾向於在動脈瘤圓頂附近穿刺以確認其閉塞。穿刺孔位於動脈瘤穹窿的高處，如果注意到持續充盈，可提供額外的動脈瘤組織夾取。

動脈瘤放氣後可以對視野進行全麵檢查，並對鄰近的分支和穿孔血管進行徹底評估。該夾不應扭曲視神經或有滑脫的風險時，釋放的大腦收縮。總的來說，我獲得術中導管血管造影以可靠地確認動脈瘤閉塞和血管通暢的門檻很低。血管內的逆行和順行血流應加以區分，並通過椎夾重新定位進行校正。

如果在檢查中發現射孔分支損壞，必須重新定位夾。通常情況下，夾在動脈瘤頸部或穹丘上反複移動，直到穿通器不再被夾刃纏住。如果動脈瘤頸變得太寬，對於原先的夾閉來說，可能需要額外的夾閉策略來確保它足夠的閉合。我用罌粟堿浸泡過的明膠海綿纖維浸泡穿孔血管以緩解痙攣。

令人沮喪的是，有些動脈瘤可能會在最初的夾閉應用後繼續填充。原因有很多，但有必要對每種情況的原因進行深思熟慮的分析。不加選擇地使用夾夾可能會導致更糟糕的後果，例如在不加選擇地使用多個夾夾後，由於頸部周圍的機動空間有限，導致頸部撕裂或穿孔血管撕脫損傷。

我先檢查一下刀片末端的頸部是否有近端或遠端開放。接下來，我確認刀片是完全近似的。這兩種情況是動脈瘤囊持續充盈最常見的原因。如果夾過短，則可能存在遠端管腔，應使用有孔夾閉塞。如果使用了一個有孔的夾子，頸部的近端部分可以專利和一個額外的夾子可以添加在那裏。

動脈瘤夾葉片的閉合力在整個葉片上不是均勻分布的。最接近夾子的彈簧機構的鞋跟將在一個比腳趾更高的力量關閉。如果動脈瘤頸部存在動脈粥樣硬化，這可能會導致不充分的刀刃逼近，需要額外的串聯夾來阻斷血流。

無論夾最初在頸部的位置如何，移除臨時夾後血液循環的恢複和由此產生的腔內壓力的增加都可能導致永久夾移位。這種移位可能是可以接受的，也可能導致動脈瘤再填充。如果夾子位置不再是可接受的，夾子不應立即拆卸。相反，我放置第二個夾子靠近移位的夾子，它被用作支架。成功放置近端夾後，取出移位的遠端夾。

延遲夾移位也是可能的。如果隻使用一個小夾子結紮垂直於ICA的寬基底PCoA動脈瘤，就會發生這種情況。環繞ICA的有角度的開窗夾可以很容易地避免這種痛苦。

動脈瘤夾層和夾閉應用的基本原則包括:

1. 敏銳的蛛網膜剝離和避免過度大腦收縮
2. 近端對照，沿正常血管樹向動脈瘤頸部有條理地剝離
3. 相對自由地使用短期暫時閉塞提供動脈瘤減壓，這樣我就可以識別並保護鄰近的穿支
4. 細致和耐心的動脈瘤解剖徹底發現動脈瘤的解剖結構，澄清了一個暢通無阻的通道夾應用
5. 在充分暴露頸部病理結構之前放置永久性夾將導致夾結紮不充分、穿支損傷和最終術中動脈瘤破裂

貢獻者:Jonathan Weyhenmeyer，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.8