一般考慮，診斷，評估，適應症，術前考慮，請參考嗅溝腦膜瘤切除術第二章探索經顱路徑。

腫瘤的特點，包括腫瘤的大小、相關的腦水腫、鈣化程度、血管包膜、前顱底骨質增生等，都會影響手術通道的選擇。輕微的血管閉塞或腦水腫不是經鼻轉錄樣通路的禁忌症。

我認為腫瘤的大小/位置和患者的嗅覺狀況是選擇最終手術路線的最重要因素。廣泛的血管包膜和大腦膜瘤跨越眶頂中間在冠狀麵最好通過翼點開顱術。中小型嗅溝腦膜瘤(OGMs)可通過內窺鏡鼻內轉錄狀手術或眉眶上截骨術切除。前一種方法提供了腫瘤提取的最直接途徑，並減少了神經血管操作。

對於ogm，經顱手術提供了保存嗅覺的機會，而內窺鏡方法則不能。因此，如果患者術前嗅覺完好，經顱路徑提供了保存味覺和嗅覺的唯一機會。這些細節應該在手術前與患者討論。我們常常低估嗅覺喪失和味覺喪失對患者生活質量的影響。

如果大部分腫瘤位於鼻竇內，外科計劃應考慮雙額開顱術或分期手術，以最大限度地切除所有腫瘤腔室。在這種生長緩慢的良性腫瘤中，我通常不會對小的竇內腫瘤成分進行積極切除。

通過鼻內走廊切除巨大腫瘤需要很長的手術時間，即使是非常有經驗的手，因此需要分期。我不相信通過分期鼻內入路切除某些大的和巨大的ogm對患者是最好的。對於這些腫瘤，單期翼點路徑更為合適。

起源於眼動脈的篩前、後動脈和起源於中腦膜動脈的蝶竇支為該區域的腦膜瘤供血。腦前動脈分支的血管常寄生於腦前動脈。

安裝腰椎引流管(術後持續約4 - 5天)，以促進顱底缺損的愈合，並降低術後腦脊液(CSF)滲漏的風險。

患者仰臥位，反向Trendelenburg 15度，以促進腦靜脈回流，並在鼻內顯微手術中利用重力清除術野血液。

術中使用顱底和鼻竇的計算機斷層掃描(CT)導航對於成功穿過前顱底和引導骨質增生骨切除非常重要。雖然磁共振成像可以優化腦實質導航，但我不認為這是ogm的必要條件。CT掃描的不透明度可以很容易地調整，以估計腫瘤的前部範圍。

鼻、鼻咽和中臉按標準方式進行準備。如果希望使用自體闊筋膜進行顱底重建，我準備大腿外側緣。要了解更多關於經鼻手術基礎知識的信息，請參閱內窺鏡顯微外科原理一章。

幾乎所有的腦膜瘤都是用以下3d算法切除的:

1. Devascularize腫瘤的基底，
2. Debulk腫瘤，最後
3. Dissect沿保留的蛛網膜麵減壓並易於移動的腫瘤囊，以保護鄰近的腦血管結構。

執行這些動作的正確順序是必要的。

通常需要抬高雙側帶血管蒂鼻中隔皮瓣，以便在切除結束時能充分覆蓋沿篩狀板的寬骨缺損。這些皮瓣可以被保護在後鼻咽部。可以切除鼻中隔後緣約1.5 ~ 2cm的部分，以方便器械的移動。該切除的前範圍應盡量減少，以避免醫源性鞍鼻畸形的風險。

首先，用0度內窺鏡檢查鼻腔的解剖結構，確定雙側中、下鼻甲。注射1%的利多卡因和腎上腺素溶液麻醉和血管收縮鼻粘膜。下鼻甲和中鼻甲可以向外側縮回，為前顱底提供一個更大的觀察窗口。雖然通常不需要，但對於較大的腫瘤，可以切除中鼻甲，以在通過鼻子切除腫瘤時為操作器械提供額外的空間。

繼續使用儀器，神經外科醫生右手的解剖工具插入患者的左鼻孔，左手的抽吸裝置，隨著內窺鏡插入患者的右鼻孔。在整個切除過程中，鼻科醫生保持在場，並引導內窺鏡，通過內窺鏡的動態運動，實現手術野的偽三維視圖。在這種方法中，0度或30度內窺鏡都可以使用。30度內窺鏡可以在將內窺鏡頭部移出手術區的同時，提供篩狀板的良好視野，最大限度地減少了器械之間的“劍拔弩張”。

移除蝶竇上方的粘膜後，我通過定位蝶竇口暴露前顱底，並進行寬雙側蝶竇切開術。該術式應暴露蝶鞍、雙側視神經管、蝶鞍結節和蝶平麵。有鼻內延伸的腫瘤可能需要在前顱底鑽孔前用微除垢器進行初始去腫。

我用頸光隱窩的內側和外側邊緣作為標記來定位前顱底解剖。這個隱窩位於前床突的下方。隱窩的內側緣標誌著視神經與中床突的交界位置。視神經作為骨暴露後緣的標記。

骨切除應同時進行雙側篩突全切除術，以充分暴露篩突中央凹和紙草紋板的彙合處。紙草板代表骨骼暴露的外側邊界。在後篩竇切除術中，外科醫生必須警惕Onodi細胞，這是一種解剖學上的變異，發生在頸內動脈和視神經內側的骨裂。

篩後切除術時遇到篩後動脈的分支，應謹慎燒灼，避免過多出血。如果未燒灼的動脈縮回眼眶，就可能發生眼眶血腫。篩動脈通常是大多數ogm的主要血液供應。

接下來，骨暴露通過額竇切開術向前延伸，也被稱為改良Lothrop手術。完成上隔切除術，並與篩竇切開術中完成的後上隔切除術結合。應該通過移除額竇內的分隔來形成Lothrop腔。額竇的後表應清晰可見，並標記出骨暴露的前緣。完成這一步後，從蝶竇到額竇的水平可見前顱底。篩前動脈也被切除。

骨暴露的最後一步涉及轉錄體“鎖眼”顱骨切除術。這一步應該用高速鑽頭來完成。我從額竇後壁的蝶平麵上取出骨頭。接下來，我要完成一個寬的篩狀截骨術，使用大量的衝洗以避免鑽頭在靠近神經血管結構的地方過熱。這種截骨術根據術中CT圖像引導來調整OGM的大小和位置。

額外的骨切除應沿著篩狀板向前延伸，以暴露前腫瘤包膜並擴大器械的上伸範圍。外科醫生必須確保額竇後壁有骨架，以便於閉合。用高速鑽取出脊。為了避免腫瘤在篩狀板或鄰近的鼻竇(特別是篩竇)複發，必須完全切除所有受累的增生骨。

在進行硬腦膜切開手術前，應仔細檢查手術野的止血情況。腫瘤下的硬腦膜因腫瘤斷流而嚴重凝固。鐮前動脈可被發現並凝固。

硬腦膜可以十字形切開，同時避免損傷隱匿的外側神經血管結構。微多普勒超聲可用於定位頸動脈。然後可以使用適合腫瘤一致性的儀器對腫瘤進行內部減壓;我更喜歡用超聲波吸入器。

保持腫瘤的鐮狀肌前附著可以防止腫瘤在減壓術中移動，減少對周圍結構的損傷。為了安全有效地經鼻切除腫瘤包膜，腫瘤的積極的去體積是必要的。外科醫生必須避免無意中破壞神經血管結構上的腫瘤包膜。骨切除可能需要擴大，以方便識別腫瘤基底的周長，這樣就不必通過手術盲點用力“拉”腫瘤囊。

腫瘤切除的步驟與經顱切除的步驟非常相似。囊內減壓後，通過顯微外科手術釋放周向硬腦膜附著物。囊外蛛網膜剝離促進了包膜的塌陷零碎的通過前窩底骨缺損進行清除。

即使是相對於前窩底缺損的大囊，在確保其與周圍結構完全脫離的情況下，也可以通過對囊的輕柔牽引來移除。眶內軟組織可輕輕縮回，露出包膜的最外側邊緣。

在進行暴露和截骨時，應考慮到閉合計劃。腦脊液漏一直是經鼻顱底手術中無法克服的難題之一。

OGM切除後的前顱底缺損很大，因此需要采用多種不同的方法來減少術後腦脊液漏的風險。由於鼻中隔黏膜未被腦膜瘤侵犯，且不考慮嗅覺的保留，可將鼻中隔黏膜充分抬高並應用於顱底缺損的修複。我經常需要用其他支撐材料來補充鼻中隔皮瓣。

最佳情況下，使用多層技術閉合前顱底大缺損。該方法包括放置硬腦膜內闊筋膜自體移植物和放置在硬腦膜和骨緣之間的脫細胞異體真皮移植物。遊離脂肪移植物被用來支撐鑲嵌移植物的邊緣。在嚐試下一步重建之前，Valsalva手術用於檢查有無大量腦脊液滲漏。

閉合結束時應旋轉和固定雙側帶蒂鼻中隔皮瓣，存儲在後鼻咽，在多層閉合。皮瓣應該延伸到額竇後方;在手術開始抬高皮瓣時應考慮到這一需要。皮瓣隨後用DuraSeal (Covidien, Dublin, Ireland)或纖維蛋白膠固定，完成多層閉合。外科醫生必須確保沒有任何密封劑在硬腦膜閉合處和皮瓣之間流動，因為有皮瓣粘連喪失的風險。

患者在重症監護室觀察過夜，以便經常進行神經評估和控製疼痛/血壓。類固醇的劑量在1周內逐漸減少，取決於腦水腫的程度和患者的神經係統狀況。監測尿量和血鈉，可以處理術後暫時性尿崩。建議患者采取標準的鼻內預防措施，包括避免擤鼻涕、使用吸管和不必要的吞咽。

術後持續腰椎引流4-5天。如果懷疑有腦脊液漏的跡象，患者返回手術室進行進一步的顱底重建。

• 經鼻內路徑切除中小型腦膜瘤是一種合理的方法，但該過程比翼點路徑技術要求更高，時間更長。腦脊液漏的風險是顯著的，應采取適當的預防措施修複顱底缺損。

貢獻者:Benjamin Hendricks，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch06.7