顱骨鑽孔和骨瓣的形成是顱骨外科最基本的手術步驟之一，及時完成可提高手術療效。雖然簡單直接，但這些程序並非沒有風險。最重要的是，術者應熟悉並發症避免策略，從這些相對基本的手術步驟中將發病率降至最低。

在鑽孔時需要特別注意以下事項:

1. 保護硬腦膜靜脈竇，
2. 保護硬腦膜的完整性，
3. 避免空氣竇，
4. 小心處理滲入顱骨和模糊硬膜外標記的病變
5. 平穩、輕柔、看似“毫不費力”地使用鑽頭，以避免振動傳遞到大腦(這些振動可能導致挫傷或蛛網膜下腔出血)。

用力使用鑽毛刺推內皮層或刺入硬腦膜或大腦會導致本可避免的皮層損傷。

安全完成開顱手術所需的鑽孔數量和大小取決於多個因素，包括:

1. 開顱術的大小和位置(在硬腦膜竇或顱縫合線上方)，
2. 病變的性質(與骨骼有關)，
3. 病人的年齡和
4. 硬腦膜與顱骨內表的整體粘附。

我更喜歡把毛刺孔放在發際線後麵，以減少骨質流失引起的美容畸形。大量的毛刺孔使硬腦膜在毛刺孔邊緣之外有效分離。硬腦膜應在開顱術的預定邊界之下操作，而不要在開顱術邊緣之外分離，因為這種分離會導致隱性硬腦膜外血腫形成，尤其是對年輕患者。

應避免強行插入和不受控製地操作硬腦膜解剖器(Penfield #3解剖器)，因為這可能導致硬腦膜撕裂和潛在的皮質損傷。如果硬腦膜不容易從顱骨內表麵分離，就應該創造額外的毛刺孔。硬腦膜可以沿著顱骨縫合線特別粘附，當鑽腳板改變方向或轉向接近顱底時，有可能破壞硬腦膜的完整性。因此，應該在這些區域有效分離硬腦膜。為此，在開顱術中，我輕輕地撥動鑽踏板，用踏板的尖端進一步分離硬腦膜。

如果硬腦膜最初在放置鑽孔時被撕裂，則應將鑽孔擴大以暴露完整的硬腦膜，並將其作為標記將計劃的骨瓣下的硬腦膜部分分離開來。

各種開顱術的鑽孔位置在相應的章節中進行了討論顱的方法體積。在本章中，我將回顧一些基本概念。

我做不常規放置兩個鑽孔，在硬腦膜靜脈竇兩側各一個。事實上，一個單孔和鼻竇壁的有效分離通常就足以安全完成開顱手術。乙狀竇附近的骨工作是一個例外，因為這個竇不僅非常粘附，而且幾乎總是嵌入乳突骨中。

一旦硬腦膜分離，可以使用B1鑽頭與踏板附件連接毛刺孔(開顱刀)。操作者在練習骨瓣製作技術時應考慮以下細節:

1. 踏板不能做急轉彎，而是設計來做大轉彎;大轉彎可以減少硬腦膜撕裂的風險。
2. 外科醫生必須考慮與顱底相關的顱骨解剖，包括蝶翼外側、眶頂、額竇、中窩斜底和枕骨大孔。
3. 鑽頭應該毫不費力地切割骨頭，並遵循顱骨的內部輪廓。如果不是這樣，足板很可能與顱骨內表麵不切線或硬腦膜非常粘附。操作人員應該暫停，評估這兩種可能性，並解決潛在的原因。操作人員不得繼續用力搬運鑽頭。

如果硬腦膜與顱骨過度粘附，則使用沒有墊板的B1鑽頭創建一個槽，向下延伸至變薄的內桌，可以使用細Kerrison咬骨鉗取出或輕輕折斷，以完成切骨術。

骨蠟可以阻止沿開顱邊緣暴露的鬆質骨出血，凝血酶浸泡的明膠海綿粉末可以阻止硬膜外靜脈出血。硬腦膜被固定在開顱術的邊緣。緊繃的藍色硬腦膜極有可能是骨頭工作時硬腦膜下血腫的表現。如果發生這種情況，應立即打開硬腦膜並清除血腫。

• 在設計鑽孔時，操作者應考慮顱骨的解剖結構，以防止硬腦膜和皮質損傷。
• 顱骨厚度不均勻的區域會在鑽孔放置和開顱術中對硬腦膜造成危險。
• 鑽要用得平穩。用力操作鑽頭會因鑽頭振動的傳遞而導致皮質損傷。

供稿人:Jonathan M. Parish, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.11