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心室外引流
最後更新:2020年10月22日
目錄:心室外引流
放置心室外引流
心室外引流(EVD)是初級住院醫師必須掌握的最基本和最重要的程序之一，但如果不尊重技術原則，即使是最有經驗的醫生也會麵臨困難。這項技術可以挽救危及生命的腦積水和腦室內出血患者的生命。
而其他實質內壓力監測裝置僅限於測量顱內壓(ICP)， EVD既是診斷和治療。EVD排出腦脊液(CSF)，緩解腦脊液生產過剩和吸收不足引起的顱內高壓。然而，與腦實質內壓力監測裝置相比，EVD具有更強的侵襲性，並與顱內出血和感染(腦室炎)的更高風險相關。
EVD的插入是一個基於近似外部解剖標誌的“盲手術”。通常情況下，由於潛在病理的腫塊效應，心室解剖結構會扭曲，因此必須根據計算機斷層掃描(CT)上看到的心室扭曲來調整導管軌跡。小心室在沒有立體定向的情況下插管具有挑戰性。
首選經非支配額葉右額入路，除非有令人信服的理由將導管置於左側。如果由於左額葉病理或損傷，右額葉是唯一完整的額葉，則應將EVD放置在左側。例如，右額角“鑄血”可能會迫使你做左額室造口術，因為腦室內出血會立即導致右EVD導管堵塞。左側腦室阻塞的存在是使用左側導管的另一個原因。
患有創傷性腫塊病變和格拉斯哥昏迷評分低(<8)的患者適合進行腦實質內顱內壓監測，而不是EVD植入，因為這些患者大多數有生理性顱內壓，不發生腦積水，因此不需要腦脊液引流。然而，他們中的少數人會遭受或後來發展為醫學上難治性的顱內壓升高，這可以通過腦脊液引流通過EVD治療。
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手術解剖
該手術的關鍵標誌是中線、鼻部、同側耳屏、同側瞳孔和內側眼角。如果可靠地可觸到，冠狀縫線也很有幫助。引流的入口點稱為Kocher 's點，它位於鼻後方10-11cm和中線外側3cm處。此點位於沿瞳孔中線的冠狀縫線前方1cm處。
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圖1:冠狀線和矢狀線與腦表麵解剖的關係(上，左)。門羅孔顯示與腦表麵解剖(上，右)。比較冠狀縫線的位置與Monro孔的位置。冠狀麵顯示門羅孔(下)。導管尖端朝向內側眼角，終止於這個孔，這個孔被認為是顱內腔室的“零點”。測量相對於這一點的顱內壓(圖片由AL Rhoton, Jr提供)
導管的運動軌跡在矢狀麵朝向屏屏前約1cm，在冠狀麵朝向內眥。根據經驗，引流管應該垂直於顱骨進入門羅孔。這些標誌要求孔位於標準的中線位置，沒有被潛在的病理扭曲。
病人的位置
患者取仰臥位，床頭抬高約30-45度。患者的頭部放置在一個中立的解剖位置，因為任何頭部旋轉都會導致外科醫生地標的嚴重定向障礙。由於該手術通常在昏睡或服用鎮靜劑的患者身上進行，因此應由助手固定頭部，以減少鑽孔放置(顱骨造口術)時的移動。
過程
剪掉頭發露出Kocher 's point後，根據鼻梁清晰地勾勒出中線，並仔細檢查。標記Kocher 's point，並通過該點畫1-2cm的線性切口。
圖2:確定了標準Kocher 's點(內側藍點)。我通常將鑽孔放置在Kocher 's點標準位置外側約1cm處，以進一步避免矢狀旁靜脈(外側藍點)。
圖3:Kocher點與冠狀縫線和中線的關係。導尿管的尖端應對準Monro孔，即假想的顱內空間“零點”。頂部插圖顯示導管垂直於顱骨進入，這是放置導管的一個重要原則。底部插圖顯示了位於冠狀線前方1cm和矢狀線外側3cm的Kocher點。
局部麻醉劑滲透到頭皮中，不僅是沿著切口，而且還沿著套管針的計劃路徑，以便在手術後期在盔狀膜下穿出引流管。一旦切開並放置小型自持式牽開器，骨膜就會從顱骨上剝離。
圖4:鑽頭必須以垂直角度進入顱骨，並與EVD導管的軌跡相同(上圖)。這種操作是必要的，因為鑽頭的小直徑鑽頭和顱骨的厚度將決定導管可以進入大腦的允許角度或軌跡。由於不充分的顱骨造口術導致導管的任何輕微偏斜都會導致導管尖端最終軌跡的嚴重改變(下圖)。由於這種偏轉是在導管進入大腦後發生的，操作者不會意識到它。
一個craniostomy不足定義為顱骨內台邊緣不規則的小毛刺孔，導致柔性EVD導管尖端偏轉。因此:
- 應選用直徑較大的鑽頭
- 鑽頭應沿顱骨厚度回撤並向前多次，以確保顱骨造口的內邊緣已充分鑽孔，且無骨架存在以使導管偏轉。
圖5:如果鑽頭沒有穿透硬腦膜，可以使用鈍針進行硬腦膜切開術。然後用其針孔沿計劃的軌跡(如上所述)將引流物傳遞到從頭皮水平測量的6至6.5cm的深度。
如果為了獲取腦脊液而將導管進一步推進超過7cm，則應提醒操作員導管尖端進入顳角、半球間裂、第三腦室、Sylvian裂甚至基底池的角度或位置錯誤。在這種情況下，應將導管取出，通常需要將其角度稍微向內側和後方傾斜。
圖6:從操作者的角度看腦室。引流的軌跡在冠狀麵朝向內眥，矢狀麵朝向耳屏前約1cm處。導管尖端應靠近門羅孔。
當尖端穿透室管膜時，經常能感覺到“砰”的一聲;然後確認腦脊液流動。應取出導管芯，導管在腦室內再向前移動1cm，使尖端位於Monro孔。引流的遠端在皮膚下挖隧道並固定。關閉這個小切口時，必須注意不要把排水管縫進去。
圖7:引流管小心地在盔瓣下挖隧道，以降低感染的風險。使用非齒鉗器械固定引流管，以最大限度地降低導管脫位或無意中將其推入心室更深的風險(上圖和下圖)。
圖8:引流管在多個點上固定在皮膚上，以降低拔出的風險。我用皮膚釘把導管固定在皮膚上。
偶爾，插入導管後腦脊液回流不足是由於腦脊液室內壓力低，而不是由於導管尖端位置不良。操作人員不應過早地拔插導管。相反，應該使用10cc注射器輕輕地從導管中抽出液體。這種操作通常可以確定EVD引流的適當位置。
如果連續三次導管插管都沒有進入心室，則應中止手術，由更有經驗的同事或在立體定向指導下進行。連續三次嚐試後，顱內出血的風險明顯增加。
EVD胎位不正
這是一個EVD的例子，很可能是由於一個小的顱骨造口手術導致的。
圖9:該EVD導管可能僅被小鑽孔的內邊緣輕微偏轉(左上冠狀麵CT掃描)。導管幾乎未觸及側腦室(右上圖)。由於心室未插管，操作者將導管向前推進超過允許長度，導管尖端放置過深(下排)。
術後注意事項
如果我做了多次穿刺或懷疑導管定位錯誤，我要求在手術後立即進行CT掃描，以確認EVD的正確位置和有無血腫。
對於破裂動脈瘤的病人必須給予特別的考慮。由於動脈瘤囊壁上透壁壓力的快速變化，打開EVD引流0或5cm水可能會導致動脈瘤再次爆發。不安全的破裂動脈瘤必須在不低於10cmh2o的條件下引流。
由於梗阻性腦積水，後顱窩巨大腫塊引起明顯腫塊效應和潛在小腦幕前疝的患者可能需要腦脊液引流。如果沒有來自幕上腦室係統的背壓，這些患者可能會出現危及生命的幕上疝。他們的心室不應在低於15cmh2o的情況下排出。
腦脊液漏在顱底或脊柱水平的患者不應積極引流，因為這種操作將導致其氣腦加重和神經功能下降。在腦室內遇到異物(EVD)導管時，與鼻腔通道的接觸可能導致感染和腦室炎的擴散。
長期使用EVD(>2周)會導致感染率和腦室炎的增加。如果可能的話，活動性腦脊液感染患者不應接受EVD植入。
珍珠與陷阱
- 如果導管多次通過均未成功，則稍微向內側和後方瞄準可增加成功的機會。另一種選擇是固定導管並進行CT掃描。彈道可以根據最後一次飛行的位置進行修正。
- 如果您認為漏液在腦室中，但沒有觀察到腦脊液回流，可以使用10mL注射器作為壓力計或從腦室中輕輕抽出低壓腦脊液。
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