巨大MCA動脈瘤|神經外科圖集188bet手机app - 188bet亚洲体育20%,188金宝搏足球官网注册账号

巨大M2動脈瘤的STA-MCA血運重建

大腦中動脈(MCA)分叉動脈瘤約占所有巨型動脈瘤的35%。由於其位置、側位突出和穹隆附著於腦葉，近50%的MCA破裂動脈瘤表現為實質內血腫。大多數血腫(80%)位於顳葉。

雖然MCA動脈瘤最常見於MCA分叉處，但也可在近端沿M1段或遠端沿M3或M4段發現。每個部位都有不同的手術和管理方麵的考慮;然而，MCA動脈瘤的解剖和形態特征使其易於顯微手術夾結紮作為大多數患者的主要治療選擇。

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手術指征

根據國際未破裂顱內動脈瘤研究(ISUIA)試驗的數據，MCA動脈瘤較小時破裂率相對較低，如果小於7mm, 5年內破裂率為0-1.5%，如果小於7- 12mm, 5年內破裂率為2.6%。對於大於12mm的動脈瘤，5年內出血的風險躍升至14.5%，而對於巨大的動脈瘤(≥25mm)， 5年內出血的風險高達驚人的40%。因此，治療幾乎所有的巨型動脈瘤都是合適的。

無論大小如何，如果形態不規則，近期生長或改變，或有腔內血栓，都應接受治療。MCA動脈瘤體積大，腔內血栓引起的短暫性缺血發作是治療的迫切指征。

由於巨大MCA動脈瘤的遠端位置和寬頸形態，對大多數患者來說，顯微手術夾結紮比血管內治療更成功，風險更低。需要手術減壓的腫塊效應並不少見。血管內治療對於有醫療限製的老年患者的遠端動脈瘤或巨大動脈瘤可能更好，他們將受益於部分囊栓塞。

術前注意事項

仔細分析術前研究，包括計算機斷層掃描血管造影，是有必要的。應該注意到MCA的存在。術前血管造影是必要的，以清楚地確定頸部的形態，巨囊後隱幹的位置，以及顳淺動脈是否適合進行血運重建。應估計側枝流動的程度。M2主幹分支出口狹窄並不少見;如果考慮初次夾紮，外科醫生必須在分叉附近留下一個寬敞的管腔(心房)，以避免M2狹窄。

在動脈瘤頸部或圓頂處出現鈣質斑塊，表明需要為血運重建做準備。影像學上僅在圓頂處有輕微鈣化，常與頸部隱匿性微鈣化有關。相對於囊內血栓，活動脈瘤腔的位置是很重要的。為了盡量減少暫時阻塞的時間，我打開囊，將血塊從開放的腔內取出，直到出血，然後才用臨時夾夾住動脈瘤。這個策略需要精確規劃穹頂上的切口。

動脈粥樣硬化血管的存在意味著較差的旁支支持和缺血的高風險，即使在爆發抑製下僅在可接受的範圍內(10-15分鍾)進行中等程度的暫時性閉塞。在這些情況下，應該考慮優先繞過。

圖1:局部血栓形成的巨大MCA(近端M2)動脈瘤，壁內有鈣化斑塊。這個主幹遠端分支的先入性血運重建和超過分叉的近端閉塞導致動脈瘤血栓形成。

手術解剖

詳情請參閱大腦中動脈動脈瘤章節了解更多細節。

巨型MCA動脈瘤的顯微手術夾結紮

一個逐層解剖是顯露巨大MCA動脈瘤的理想方法。預備顳淺動脈(STA)，以期待血運重建。

為適應證和技術低流量(STA-MCA)和一個高流量(頸外動脈至MCA橈動脈間置植入術)旁路，請訪問他們的相應章節。

在這一章中，我回顧了巨大MCA動脈瘤初次重建的技術原則。有關開顱術和MCA動脈瘤硬膜內暴露的具體細節，請參閱大腦中動脈動脈瘤一章。

圖2:圖示巨大MCA動脈瘤的整體位置。我通過Sylvian點開始我的解剖，並跟隨M2分支到M1水平。一旦我發現M1並確保近端控製，我將剝離術從M1轉向分叉，暴露動脈瘤頸部。廣泛的Sylvian裂隙剝離是必要的。這種策略可能並不總是可行的，因為巨大動脈瘤經常阻塞通往這些動脈的手術通道。如有必要，可能需要在頸內動脈枕骨上建立近端控製，M2幹隻有在打開囊並取栓後才能顯露(重引自Tew, van Loveren, Keller*)。

硬膜內的解剖

最初的接觸

請參閱有關章節Sylvian裂陷技術討論裂隙剝離的初始步驟。

圖3:我避免在整個解剖過程中使用固定牽開刀片，因為刀片經常阻礙我的工作角度，導致皮質損傷。然而，當我使用吸力裝置操作頸部和頸部時，我可能會在永久夾的最後精細調整中使用固定牽開刀片作為我的“第三隻手”。在本例中，由於動脈瘤的遠端位置和M1的凸曲線，近端控製很容易獲得。大多數巨型動脈瘤擴大了裂縫，促進了operacula的活動(下圖)(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖4:對於前指型巨型動脈瘤，近端控製可能不容易。為了確保囊下和囊後的近端控製，可能需要進行囊前活動。我經常需要打開並減壓動脈瘤內的根尖凝塊，以便暴露遠端M1(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

動脈瘤解剖

M1和m2都暴露出來了，下一步就是動脈瘤頸的近端和遠端剝離。在困難和危險的夾層手術中，臨時夾閉對軟化動脈瘤非常有益，尤其有助於分離粘附在穹頂上的分支動脈和穿孔動脈。

臨時夾必須放置在透鏡狀紋狀血管的遠端，不應幹擾夾的構造。大的和巨大的動脈瘤需要夾閉動脈瘤來放氣和/或取栓。一旦進行臨時夾閉，動脈瘤頸部必須完全剝離，避免粘連，圓頂也必須與周圍的實質剝離。

在囊尚未打開時，我傾向於在M1近端臨時閉塞下進行夾層，間隔5分鍾，中間穿插2分鍾的再灌注期。M1中的鈣化斑塊會幹擾暫時的剪切。在這種情況下，如果頸內動脈的部分沒有受到斑塊的影響，可以考慮暫時結紮頸內動脈。對於老年患者和動脈粥樣硬化嚴重的患者，應避免或少量使用臨時夾持。

圖5:處理血栓性MCA動脈瘤的策略在下麵的插圖中討論。首先，在囊被切開之前，在囊內放置一根針，以排除囊內的正常部分或活部分(重畫自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖6:接下來，使用15號刀片刀切開圓頂內充滿血栓的部分。注意沒有臨時剪輯。大多數巨型動脈瘤患者存在全局性動脈粥樣硬化，由於缺乏側支血管支持，不能很好地耐受暫時閉塞(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖7:一旦打開囊頂，使用一對垂體咬骨鉗或超聲吸出器將囊內血栓從囊的活部取出(重畫自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖8:繼續進行囊內血栓排出，直到出現囊腔出血。我盡量避免活的部分，直到大部分血塊或血栓被移除。如果需要進行動脈內膜切除術，則應避免M1幹的入口和M2幹的出口，以防止其剝離和隨後的閉塞(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖9:為了盡量減少暫時閉塞時間，我在囊內的初始出血部位放置一塊棉花，並繼續取栓，直到出血過多。接下來，在M1遠端放置一個臨時夾子。動員減壓的動脈瘤囊可能是顯露前指動脈瘤中M1的唯一方法。需要使用依咪酯恢複正常血壓/等容血和腦電圖爆發抑製(重畫自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖10:我容忍一些逆行性出血，以避免夾住動脈瘤造成遠端缺血。然而，如果大量逆行性出血明顯，則旁支支持很強;因此我將動脈瘤固定在一個相對清晰的區域繼續剝離。這種手法能充分顯示和剝離附著的穿孔動脈(外側透鏡狀紋狀動脈)。減壓後的動脈瘤現在可以活動以暴露M2幹(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖11:我通常不切斷圓頂，我進行夾紮。然而，某些動脈瘤可能需要部分切除動脈瘤壁，以露出頸部，減輕腫塊效應(重畫自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖12:關鍵是囊的切口不能太靠近M1的入口和M2主幹的出口，以便在囊閉合過程中留下足夠的壁組織，在分叉處重建一個寬敞的心房。這些入口和出口有厚壁，如果囊的閉合計劃靠近頸部，則很容易崩潰(重畫自Tew, van Loveren, Keller*)。

夾結紮

MCA動脈瘤夾紮不應損害M2幹的出口。

圖13:盡管一些同事描述了使用縫合線閉合囊(左圖)，但我沒有嚐試過這種方法，因為它可能更耗時。我更喜歡在脖子上放兩個彎曲的夾子(下圖)。“完美”的夾鉗應用是危險的，經常導致M2出口狹窄。由於頸壁的厚度和動脈粥樣硬化的存在，動脈瘤外檢查可能導致外科醫生低估近端主幹內管腔狹窄的程度(重繪自圖，範·洛弗倫，凱勒*)。

在患有大型或鈣化動脈瘤的患者中，各種各樣的夾持結構被描述為在保留M2分支和相關穿孔血管的同時充分閉合頸部。開孔夾可用於保存粘附的穿孔血管，這些血管不能安全地與動脈瘤圓頂分離。

如果動脈瘤有動脈粥樣硬化和/或頸部鈣化，動脈瘤內鈣化可能會防止夾頸完全塌陷，可能需要枕枕夾(在主夾上)、堆疊夾或開窗夾(遠端閉合壓力更高)。如果鈣斑塊存在於頸部，其塌陷也可能阻塞父血管或子血管;在鈣的周圍有一個有孔的夾，在第一個夾和鈣的上方有一個直夾，這可能是一個非常合理的串聯夾結構。

如果臨時夾閉不能充分軟化動脈瘤以夾閉非血栓性巨大動脈瘤，則可以使用連接吸力管的小尺寸血管導管穿透圓頂，進行主動吸力減壓。