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中線小腦上開顱術
最後更新:2021年5月5日
目錄:中線小腦上開顱術
坐姿中線小腦上開顱術
一般考慮
小腦上開顱術是神經外科中應用最不充分的手術方法之一。它作為連接後內側顳葉、中腦、後第三腦室和丘腦的深遠通道的靈活性，直到最近才得到充分的研究。
小腦上入路利用了沿著小腦上間隙的天然硬腦膜下間隙，使外科醫生能夠避免腦侵，到達鬆果體區、後外側中腦和後第三腦室。手術通道狹窄、深，技術上存在挑戰。
當離中線更遠時，已經探索了連續的小腦上幕下入路通向幕後和幕外側切口空間。這些入路合並為經典的中線入路、外側或中側入路和遠外側入路。該區域的其他方法包括幕前小腦上、枕側幕後和胼胝體半球間變異。
我不使用枕部幕後和胼胝體半球間變異，因為這些方法通常會使其他正常的幕上結構處於危險之中。盡管對小腦進行了操作，但幕下入路對患者的耐受性非常好，並且可以擴展以避免通過其他途徑到達該區域的幾乎所有病變。
雙側枕下小腦上中線路徑傳統上被設計用於暴露鬆果體區腫瘤。這種入路的局限性分別包括由於幕角和喉門頂端梗阻而導致的有限的外側或較差的可視性。幾乎所有的中線搭橋蚓靜脈都不可避免地被犧牲;這種做法並非沒有風險。
我最近不再使用雙側枕下小腦上中線路徑來治療較大的鬆果體中線腫瘤，而傾向於左側小腦上旁位入路為了抵消這些缺點。在小腦外側或四邊形小葉上的軌跡比在鎖骨尖上的軌跡更直接，更不陡峭。旁正中廊保留了大部分蚓中線靜脈。
我相信在切除大嗅覺溝腦膜瘤時，旁正中與中線枕下開顱術的優點類似於額側或翼側開顱術與雙額開顱術的優點。
在本章中，我將介紹傳統的中線小腦上入路。在下一章中，我將重點討論小腦上旁位入路這為鬆果體，後外側中腦，後第三腦室和後基底顳葉提供了所有必要的手術通路。
圖1:小腦上旁正中入路與中線入路相比有許多優點:1)開顱術不會危及通常更占優勢的右側橫竇和torcula，且侵襲性更小;2)隻操作了一個小腦半球;3)蚓部橋靜脈通常得到保護;4)外側小腦下斜坡提供了通往腫瘤下極的更下方的軌跡。重複手術可通過完整的對側小腦上通路進行。中正中或中線入路可暴露後三腦室腫瘤(下圖)。
方法的適應症
小腦上入路有助於暴露鬆果體區腫瘤，如生殖細胞腫瘤，pineoblastomas星形細胞瘤和其他罕見病變，如腦膜瘤，表皮樣瘤,pilocytic星形細胞瘤．重要的是，這是切除後三腦室腫瘤的一種替代方法，也是我的首選方法，因為對枕部的輕柔操作病人能很好地忍受。血管病變如幕動靜脈瘺和畸形都適合這種入路。
其他間腦後外側實質內病變，如海綿狀畸形而且pilocytic星形細胞瘤，可經由這條路線到達。遠端小腦上動脈動脈瘤也可以被切除。
圖2:鬆果體區(左圖)和後外側中腦(右圖)的大病變可通過小腦上徑路暴露。
小腦上旁正中手術走廊的小腦幕端延伸是創新的。通過小腦上間隙切開幕幕，可以切除岩尖腦膜瘤的幕上延伸，避免了第二期顳下手術的需要。後海馬海綿狀畸形，動靜脈畸形，星形細胞瘤，以及轉移可以通過這種方法切除。該路徑是切除內側幕腦膜瘤的理想路徑，同時避免了通過顳葉下通路收縮顳葉到達內側幕的需要。
圖3:幕前岩尖腦膜瘤(上圖)和幕內側腦膜瘤(下圖)可通過小腦上幕前旁位路徑的單期手術切除。
術前注意事項
術前MR成像可揭示腫瘤的範圍和使用聯合或幕前廊道的必要性。梗阻性腦積水需要準備基恩點或術前額腦室造口術。旁正中切口可以很容易地揭開與基恩點的毛刺孔相對應的骨區。
如果外科醫生考慮在手術中讓患者坐著以到達鬆果體區，手術前需要采取適當的措施來檢測和處理可能的靜脈空氣栓塞。這些檢查可能包括右心導管、經胸多普勒和經食管超聲心動圖。術前“氣泡檢查”可發現卵圓孔未閉。坐姿可能是鬆果體區腫瘤切除最有力的指征，因為重力回縮活動了小腦下方，擴大了手術走廊到鬆果體區深部。
橫竇和乙狀竇的走向可有輕微的變化，術前對其進行研究可提高開顱術的安全性。盡管不是小腦上徑路的禁忌症，但如幕角太陡、頸短的肥胖患者等因素會使手術更具挑戰性。患者的頸部屈曲可以改善小腦上方工作角度困難的情況，建議在這種情況下將患者置於坐姿。
MR圖像可以提供深靜脈結構(蓋倫靜脈、羅森塔爾基底靜脈、腦內靜脈和直竇)與手術軌跡和腫瘤之間關係的關鍵信息。偶而，後丘腦和蚓部腫瘤類似鬆果體區腫塊並向後移位間腦靜脈;這種配置是使用小腦上入路的潛在禁忌症。手術前必須研究腫瘤對周圍關鍵神經結構(如中腦、丘腦)的浸潤程度。
手術解剖
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圖4:接近鬆果體區的相關解剖。注意後基底顳葉和枕葉與鬆果體區(A)的關係。這些幕上區域在經小腦上通路橫斷幕幕後可見。小腦(B)和後間腦(C和D)的表麵解剖被證明。血管動脈(E)和靜脈(F)解剖是明顯的(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。
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圖5:鬆果體區經小腦上中線入路的腦血管解剖放大圖像。脾位於Galen靜脈的前方。當操作者沿著幕部的輪廓走向鬆果體區域時，他或她無意中被引導到蓋倫靜脈周圍的解剖。這種誘惑必須被識別，手術軌跡必須向下調整到鬆果體區域(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。
圖6:與中線入路(A)相比，小腦上旁正中入路(B)避免了大部分蚓中線橋靜脈。
圖7:中線路線(A)依賴於鎖骨回縮，而中線路線(B)延伸至位於更下方的外側小腦。第四腦神經位於解剖野的下緣。
圖8:通過枕下旁正中開顱術剖開左幕窗口，暴露後基底顳葉和相關動脈解剖(左圖)。更內側的視圖顯示後外側中腦的解剖結構(右圖)。注意遠端大腦後動脈分支通過這條路徑大量暴露。
中線小腦上開顱術
如上所述，我傾向於采用小腦上旁正中入路到達鬆果體、後外側中腦和第三腦室後區，並將患者置於改良的公園-長凳位。然而，由於大多數外科醫生使用中線雙側枕下小腦上開顱術來達到這些結構，患者處於公園長凳或坐位，中線入路將在以下部分進行回顧。
圖9:演示了手術室設置(上圖)。注意外科醫生與操作器械的外科助理的位置。中間的圖像顯示患者采用改良的公園-長凳位行正中線枕下開顱術。下麵的圖片演示了坐姿的設置。說明放置心室導管的鑽孔位置(如有必要)。中線切口明顯。如果需要的話，切口可以稍微往上延伸，以便有可能需要取下硬腦膜外膜進行防水閉合。
圖10:示出了毛刺孔的位置和小腦上正中入路開顱術的範圍。避免鑽腳靠近硬腦膜竇處，使用B1鑽頭。使用鑽，橫竇和torcula上的骨頭可以在開顱皮瓣被抬高後分層去除。鼻竇的骨骼化允許在硬腦膜打開後使用幕收縮縫合線輕輕旋轉靜脈竇。移除枕骨大孔處的骨頭是不必要的。硬腦膜以曲線方式切開。
枕靜脈竇中線可以非常突出，並與大的中正中靜脈湖相關。這種結構導致硬腦膜打開時出血過多。我建議使用兩個硬腦膜切口，鼻竇兩側各一個(下圖)。這個操作將允許及時結紮使用兩個絲線和它的控製橫斷。然後切開小腦鐮，硬腦膜瓣向上方反射。
圖11:傳統的骨切除和硬腦膜切開限製了外科醫生的工作角度，限製了小腦上間隙內的通道(上圖)。在幕上放置固定牽開器，盡管鼻竇骨骼化，但對改善手術走廊沒有顯著幫助，事實上，它可能會幹擾器械的工作角度(中圖)。錨定在幕上的回縮縫線可抬高幕，移動/旋轉橫竇，擴大手術走廊(下圖)。
圖12:蚓中線橋靜脈凝固並切斷。中央前靜脈通向蓋倫靜脈，位於覆蓋間腦靜脈的厚蛛網膜層後，並與喉門相連。這條靜脈被犧牲了。所有其他位於前側的間腦靜脈都被保留。注意後幕處的縫合線。這些縫合線輕輕地旋轉並使橫竇向上活動。
圖13:深靜脈結構上厚厚的蛛網膜的解剖暴露了Galen靜脈和相關的重要血管結構。這個解剖結構可能會被潛在的病理嚴重扭曲。由於腫瘤位於Galen靜脈下方，因此此時將手術軌跡轉向下方是非常重要的。如果手術軌跡沒有改變，外科醫生很可能會迷失方向，重要靜脈將處於危險之中。
圖14:操作者視野的軌跡被重新定向到下方，以避免間腦靜脈合流周圍的盲目剝離。
圖15:打開腫瘤上的蛛網膜後，就可以進行顯微手術切除腫瘤。有時，梗阻性腦積水可導致枕葉沿幕後切口的幕後部疝出。這種突出可能需要輕輕複位，不應混淆操作者的區域解剖學。
關閉
硬腦膜必須以不透水的方式閉合，因為後窩腫瘤手術後腦脊液瘺的發生是一個顯著的風險。我傾向於避免使用同種異體骨來重建硬腦膜缺損，而使用一塊顱內自體骨。
骨頭可以用顱骨板代替。我避免讓頸部深層肌肉處於明顯的張力下，並盡量減少深層縫合線對它們的擠壓，因為這種操作會導致肌肉壞死和無法控製的術後疼痛。頸部肌肉被輕輕地靠近。筋膜以防水的方式關閉。
術後注意事項
病人術後在重症監護室觀察一兩天，然後轉到病房。預防性使用類固醇以降低無菌性腦膜炎的風險。如果術前出現腦積水，術中植入了腦室導管，術中應保留該導管，術後應將其取下。
小腦的劇烈收縮會導致術後水腫。這可以在影像學上看到，並最終導致症狀性後窩張力和需要減壓。因此，在硬腦膜閉合和骨瓣置換時應謹慎。如果大腦出現腫脹，硬腦膜閉合不應引起更大的張力，也不應更換骨瓣。這種腦腫脹可能因部分橫竇血栓形成和蚓靜脈犧牲而潛在加重。
珍珠與陷阱
- 與雙側中線枕下小腦上入路相比，小腦上旁正中入路侵入性更小，為切除大型鬆果體區腫瘤提供了足夠的暴露，同時對雙側硬腦膜靜脈結構和小腦半球的風險更低。
- 使用腦幕回縮縫合線旋轉和抬高橫竇擴大小腦上手術走廊。
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