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心室係統解剖
最後更新:2020年10月24日
目錄:心室係統解剖
羅頓文集:心室導航
關於心室係統手術解剖的討論分為三個部分:
- 側腦室解剖
- 第三腦室解剖
- 第四腦室解剖
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側腦室解剖
解剖學上，側腦室可以被認為是一個c形包膜，包住丘腦和間腦。它分為5個節段，在考慮手術方法時具有重要的區別。
這五個部分是前(額)角、身體、心房(三角區)、顳角和枕角。有關側腦室節段的更詳細描述，請參見腦室內原理手術一章。
側腦室和第三腦室之間有一個通過Monro孔的界麵。這個解剖瓶頸的邊界是透明隔、胼胝體、尾狀核、丘腦和穹窿。
對心室解剖結構的全麵了解是在該區域內成功手術的必要條件。
穹窿是腦室內手術中需要考慮的重要解剖結構。它主要包含連接海馬體和下丘腦的投射纖維。穹窿的通路開始於海馬泡，繼續向前延伸到側腦室的顳角。它在記憶中的作用不應被低估。任何手術幹預都應考慮到這一重要結構的健康和重要性。
穹窿體形成門羅孔的前緣和上緣。任何椎間孔手術都應考慮到穹窿的鄰近性。
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圖2:由於雙側穹窿沿丘腦外圍彎曲，它們都沿丘腦吻側表麵合並形成穹窿體。融合的穹窿體沿著丘腦的外圍延伸，直到在門羅孔附近分裂成穹窿柱。這些分離的結構投射到下丘腦和乳腺(左圖)。在右邊的圖像中，右側穹窿被橫切以發現沿著脈絡膜裂隙的底層結構。在經脈絡膜路徑中，我傾向於在脈絡膜的丘腦側而不是穹窿側進行解剖，以保護穹窿。然而，情況並不總是如此，因為裂縫的解剖也可以指導更合適的一側解剖。A:內側後脈絡膜動脈)(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。
紋狀體也是一個關鍵的解剖結構。我們感興趣的主要結構是尾狀核。
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圖3:尾狀體在解剖學上分為三個部分:頭、體和尾。在腦室手術中它很脆弱，因為它深入到前角的外側邊界和側腦室體。它也深到顳角的頂部(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。
內囊膝接近腦室表麵，直接接觸側腦室壁，緊挨著Monro孔的外側。這發生在尾狀核和丘腦之間的間隙。
脈絡膜結構與腫瘤供血血管的切除和早期斷流有關。脈絡膜叢沿著側腦室的內側壁粘附在脈絡膜裂上。脈膜裂是穹窿和丘腦之間的分界線，起源於門羅孔附近，沿側腦室體、心房和顳角延伸。裂隙與丘腦紋靜脈的關係為鑒別額側角提供了可靠的標誌。
圖4:脈絡膜裂附近的手術解剖(上圖)。橫斷與丘腦紋靜脈(*)相連的間隔靜脈是安全的，並允許擴大經椎間孔通往第三腦室的路徑，同時盡可能減少對脈絡膜前裂的剝離。該術式避免了單純經肩周炎軌跡所需要的穹窿和丘腦的大量操作(右上圖)。必須保留必不可少的丘腦紋靜脈(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。
圖5:經腦室路徑的擴展視圖，顯示第三腦室和腦內靜脈(左圖)。穹窿間通道提供了大量的第三腔的暴露(右圖)，但雙側穹窿體的收縮損傷的風險是顯著的(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。
側腦室手術中需要考慮的主要血管解剖包括:前、後脈絡膜動脈(灌注脈絡膜叢)、尾狀靜脈和前間隔靜脈、上脈絡膜靜脈、內、外側房靜脈、丘腦靜脈、下心室靜脈和下脈絡膜靜脈。主要引流靜脈包括腦內靜脈和羅森塔爾基底靜脈。
圖6:心室靜脈解剖在上麵的插圖中進一步說明(矢狀麵，頂部和上方，底部的視圖)。特別是與手術程序相關的靜脈被標記出來。
第三腦室解剖
熟悉深間腦核和中線腦室係統的解剖結構對成功進入和操作第三腦室腫瘤是至關重要的。第三腦室是側腦室到第四腦室的通道。側腦室、第三腦室和第四腦室之間的界麵分別是Monro孔和Sylvius渡槽。
第三腦室的區域解剖學可分為前、後、側、顱(頂)和尾(底)邊界。這些邊界按下麵的順序描述。
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圖7:第三腦室的前邊界由視交叉和Monro孔之間的區域組成。該區域的結構包括視交叉、終板、前連合和穹窿柱。第三腦室的後緣由胼胝體導水管和棘突上隱窩之間的區域組成。組成這個區域的結構包括後連合、鬆果體和鉤骨連合(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。
第三腦室的外側邊界包括丘腦和下丘腦。中間塊，即第三腦室相鄰側壁之間的連接，在大約75%的人群中存在。頂部上緣為Monro孔，並延伸至鬆突上隱窩。
屋頂由五個不同的結構麵組成。從深到淺依次為:脈絡膜叢層、脈絡膜背層、由脈絡膜內側後動脈和腦內靜脈組成的血管層(膜間質)、額外的脈絡膜背層和由穹窿組成的穹窿層(見上圖2)。
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圖8:第三腦室的底部由從Sylvius導槽到視交叉的區域組成。構成這一邊界的結構包括後穿孔物質、乳腺體、灰腺塊莖和漏鬥(也見上圖6)(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。
靜脈角位於門羅孔後緣，由丘腦和前間隔靜脈吻合而成。在30%的人群中，靜脈角延伸到Monro孔後緣外3 - 7mm;這種解剖結構可方便通過孔進入第三腦室。
大腦內靜脈位於鬆果體隱窩後經胼胝體入路的中線。到達鬆果體隱窩後，大腦內靜脈的路徑沿著鬆果體的上外側延伸。腦內靜脈在脾下方聯合形成蓋倫靜脈。大的鬆果體區腫瘤常在這些靜脈之間(介間)或周圍(靜脈旁)形成手術空間，使後胼胝體手術走廊可行。
手術操作完整的第三腔的地板和牆壁與顯著的發病率相關。浸潤性腫瘤建議次全切除。
第四腦室解剖
第四腦室沿顱側邊緣的主要結構是:
- 前(底)-中腦，腦橋，髓質
- 側上，中，下小腦梗
- 上(頂)-上髓膜，小腦舌，頂
- 下(頂)脈絡膜叢，脈絡膜端，下髓膜，小腦小舌和結節
第四腦室腫瘤通常起源於第四腦室底、脈絡膜叢或脈絡膜側。其他病變可發生在腦室外，但可延伸至腦室內，包括髓質、頂蓋和小腦半球腫塊。這些病變繼發擴展到心室，因此可經端瓣入路進入。
端瓣入路是進入第四心室最靈活和實用的入路。要了解更多的細節，請參閱關於Telovelar方法．
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圖9:描述了端velar方法的基本原理。注意扁桃體內側和蚓部外側的解剖路徑。下髓膜橫斷後，可通過下至上軌跡大麵積暴露心室(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。
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圖10:第四心室底的地形圖。麵丘的位置，以及舌下三角和迷走神經三角，是明顯的。刺激繪圖可以有效地指導外科醫生在地板手術中避免這些關鍵結構(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。
與端瓣入路最相關的血管結構是小腦後下動脈(PICA)。PICA有五個節段:前髓(P1)、外側髓(P2)、扁桃體髓(P3)、端速扁桃體(P4)和皮層(P5)節段。隻要操作者認識到前三個節段在形成腦幹穿孔中的重要性，這些節段的命名與手術無關。
了解這些節段的解剖分布對外科醫生成功導航第四腦室至關重要。列出的前三個分支也特別重要，因為它們是第四腦室腫瘤的主要供血血管。腫瘤也可能累及脈絡膜叢和/或脈絡膜側的血管係統。
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圖11:不同視角下異食癖的形態在這些照片中得到了描述。PICA的前三個主要節段，即前髓(P1)、外側髓(P2)和扁桃體髓(P3)節段，也為腦幹提供動脈供應。靠近腦幹的異食尼卡的任何節段都可以為腦幹提供血管支持，應予以保存(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。
高達20%的pica起源於椎動脈外。在顱頸交界處的椎動脈硬膜外剝離術中應考慮到這種解剖變異。異食癖尾袢包括異食癖的下顱神經和扁桃體極點之間的段。異食癖的顱環位於扁桃體吻端和下髓膜之間。
珍珠與陷阱
- 胼胝體的神經血管解剖與側腦室手術有關。
- 同樣，Monro孔和脈絡膜裂以及穹窿的血管解剖對於到達第三腦室很重要。
- 端瓣入路可靈活暴露第四腦室。這個房間的地板不能被操縱;適當選擇該區域的手術固有病變需要術中對地板進行功能定位。
貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士
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